第三方缺乏支持,导致对信念的不信任要求转让(新泽西州上诉分庭)

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原告的教父在一家医院死亡,原告声称这是医疗事故。原告企图以恶意起诉该医院的保险公司。他声称,保险公司未能就龙芯针对被保险医院的医疗事故索赔达成善意解决方案。初审法院裁定原告无权提出这一要求。

上诉庭一致认为,在没有被保险医院转让的情况下,像原告一样的第三方无权对保险人提出直接的恶意索赔。法院引用法律司的意见,例如,“公共政策并未规定,事故中的受伤方应被视为保险人对其被保险人的合同义务的预定受益人,应就其在解决方面的诚意行事。”上诉分庭重申,即使原告是该教父的遗嘱下的受益人,“原告人仍可对缺乏权利转让的被告提起直接诉讼。”

法院还明确表示不同意原告的“在上诉中断言他是隐含或明示的第三方受益人,可以根据普通法的侵权责任理论追究其要求。”记录表明“完全没有发现普通法侵权责任的必要前提。没有任何证据表明该保险公司违反了对第三方/戈森的任何责任。

总之,上诉庭认为“没有任何依据,包括公共政策考虑,可以得出结论,原告是第三方的受益人,被告负有义务。”

决定日期:2020年10月28日

紫杉诉宾夕法尼亚州国民保险,新泽西州高级法院上诉庭,编号A-1526-19T4,2020年WL 6301366(N.J。超级法院申请分庭2020年10月28日)(Firko,Rose,JJ。)

没有拒绝承保保险金,而且必须提供保险金(新泽西州上诉庭)

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这场旷日持久的诉讼涉及一个争议,即分包商的不良做工是否可以算作“事发”。在本诉讼未决期间,此事由另一项冗长的诉讼提交至新泽西州最高法院。最高法院最终制定了对原告有利的法律​​。但是,在做出该决定之前的过渡期间,面对承保范围的不确定性,当前的被保险人自己与一些原告人达成和解,这些原告人以做工错误为由提起诉讼。

此案涉及多家保险公司和不同的保险期。被保险人要求赔偿已支付的诉讼和和解费用。被保险人还断言,每个保单在每个保单期间都是由“发生”触发的。原告基于对保险公司的阻止以及存在承保范围的事件而提出简易判决。法律部门在很大程度上拒绝了这项动议。

初审法官确实发现有牵连的政策并触发了保险范围。但是,该法官还“得出结论,在和解的合理性方面存在重大的事实争议,既涉及“保险人的各种负债[,]”,也包括被告是否“有权减少其在和解中所占的份额”因此,初审法院驳回了原告的简易判决。

然后,原告和被告达成了“高-低”和解。这涉及一项判决同意书,原告保留对未决判决提出上诉的权利,以解决保险人的赔偿义务。根据同意书的判决,如果上诉庭确认了初审法官,则保险人将支付较低的和解金;但是,如果上诉部门将整个法律部门推翻,则保险公司将支付高额的和解金。

在上诉中,“原告辩称,由于被告“错误地拒绝承保”,导致原告针对保单所涵盖的索偿进行辩护并最终解决这些索偿,因此,如果被告“合理且…原告基于Griggs诉Bertram案的开创性案。

上诉庭将问题定为:“被保险人拒绝承保,被告是否必须在合理且真诚的情况下支付全部和解金额?或者,尽管被告拒绝接受该政策所涵盖的范围,但他们还是有权在时间上和实质性上获得分配决定的权利,即房主的索赔是否属于该政策所涵盖的“财产损失”?”

法院否认了原告的救济,区别了格里格斯。然后,它确认了初审法院的判决,从而导致应收的解决金额很低。

与格里格斯不同,在这种情况下,被告保险人及时发出了承保范围否认。他们的论点在法律部诉讼的早期阶段就被证明是成功的,甚至上诉庭也将覆盖范围问题保留为公开。

因此,法院认为“没有理由运用禁止反言的公平原则来禁止被告对承保范围提出质疑,包括对涵盖范围内的和未发现的要求进行时间和实质性分配。”相反,“对承保范围的诚意挑战并不违反捍卫义务。”此外,被告保险人“有权根据保险单的语言'对保险范围进行争议'。”

因此,在格里格斯(Griggs)的领导下,没有公平的依据来禁止承运人主张合同范围的抗辩。然后由原告证明承保范围已到,而保险公司否认承保范围有误。 “ [存在事实纠纷,一旦解决,可能表明该事件未被涵盖,并且不太可能在审判中解决,保险人可能会拒绝承保并等待司法解决。”如果被保险人最终能够找到理由,承运人将不得不“赔偿原告的费用和结算金额,前提是它们是合理的并且是出于善意而输入的”。

法院再次指出,“被告人有权利对承保范围提出质疑。”它发现有关“损害的性质,程度和时间”存在争议的事实问题。这不能通过即席判决来决定,这些事实问题“留给了事实调查人员以最终解决的适当问题。”

因此,“解决这些事实问题对于确定政策所涵盖的范围是必要的,因此,被告拒绝涵盖范围是否不合法。在控制先例和本案事实的前提下,只有被告人错误地拒绝承保,才有义务偿还原告真诚地与房主达成的和解协议。”由于没有明确的逆转,因此在一天结束时,原告的和解金额仍然很低。

决定日期:2020年10月5日

鲍勃·迈耶社区公司诉俄亥俄州伤亡保险公司,新泽西州高级法院上诉庭,编号A-4526-18T3,2020年WL 5887025(新泽西州超级法院应用法庭,2020年10月5日)(梅萨诺,史密斯,新泽西州)

宾夕法尼亚州和费城商业法院的发展;费城商业法院允许继续进行Covid-19商业中断覆盖索赔

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昨天,2020年11月3日,州长沃尔夫签署了一项法律法案,准许高级法院和普通上诉法院在各自辖区内创建专门的商业法院诉讼庭。如果高等法院创建商事法庭记录,它将是美国第一个专门的上诉商业法庭。

正如该博客的许多读者所知,费城’商业法院定期审理商业一般责任险案件,包括恶意索赔。据推测,新的商事法庭也可能在其管辖范围内包括此类纠纷。

这一重大发展的总结 可以在商业法庭博客上找到.

我们还注意到,费城商事法庭监督法官加里·S·格拉泽(Gary S. Glazer)最近针对试图解雇一家餐馆的初步异议做出了回应’对其保险人的违反合同和不诚实的索赔。被保险人’的索赔基于承运人’否认州长沃尔夫造成的业务中断损失’在COVID-19大流行期间关闭了非必要业务的行政命令。

格拉泽法官否决了初步反对意见,并允许此案继续进行。水龙头摘要&Bourbon on Terrace,LLC诉Lloyd的某些承销商’s,可以在商事法庭博客上找到伦敦, 这里.

法院拒绝动用UIM合同和不良信仰主张并保持不良信仰发现的动议(中区)

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法院 最近允许UIM恶意投诉在这种情况下继续进行。然后,被告保险人开始对违反合同和恶意索赔的行为进行分叉,并保留对恶意索赔的发现。中区地方法院法官卡尔森否认了两项动议。

当事方可以根据联邦规则21进行切断,并根据联邦规则42(b)分叉。法院在权衡分岔因素时要权衡各种因素,并且必须考虑“是否有可能中止对另一方造成损害”。考虑的四个因素是:“(1)这些问题之间是否存在重大差异; (二)是否需要单独的证人和证件; (三)动产方是否会因分岔而受到损害; (4)如果不准许分岔,该不动产方是否会受到损害。”

关于前两个因素,治安法官卡尔森发现“支持违反合同索赔和……恶意索赔的事实指控明显重叠。”合同索赔的前提是据称未能公平,客观地评估原告的UIM索赔,并且未进行及时合理的和解努力。 “因此,原告’违约索赔将集中于她的受伤以及被告’对索赔进行调查并试图解决索赔。”

法院指出,索赔文件的绝大多数对这两种指控都是共同的,而恶意案件将“仅要求一些其他证人来讨论原告的证据”。’的损失,很可能会因违反合同索赔而被接受。”

为了支持这一结论,法院引用了 邓利维诉包容之家 原则上,被告的善意“必须参照车祸的周围情况和原告受伤的性质来确定。法院还列举了一些拒绝分叉违反合同和恶意索赔的案件: 格里菲斯诉阿尔斯达特, 纽豪斯诉GEICO, 克拉克诉州立农场库珀诉大都会人寿.

地方法院法官卡尔森(Carlson)也拒绝了保险公司的工作产品偏见论点。法院注意到,索赔文件“通常包括原告的来信。’律师,病历,工资损失记录,表明已收到什么材料的日志以及理赔人关于理赔印象的注释’的价值。 …[并且]只有理赔员的注释或其他印象才有资格作为工作产品。”依靠 邓利维,地方法院法官卡尔森(Carlson)发现,“(主张工作产品特权)的程序性保护措施足以保护被告的利益不受偏见。”

此外,法院认为,一起审理这些事项不会不公平地损害保险人的利益。由于原告变更了律师,对原告律师必须作证的担忧得到了缓解。无论如何,引用 克拉克,“要求律师出庭作证的可能性是“诉讼风险”,不需要分叉。”

此外,分歧不会促进司法经济。取而代之的是,它将为每个声明创建“两个发现期,其他潜在的确定性动作以及完全独立的审判。鉴于潜在的事实指控和潜在的发现将大大重叠,我们得出结论,通过一起尝试这些主张可以更好地促进司法经济。”

地方法院法官卡尔森在否决分叉动议时说:“由于我们否决分叉动议,我们进一步得出结论,被告’旨在阻止原告获得与其恶意指控有关的发现的保护令动议遭到拒绝。”

决定日期:2020年10月29日

Yohn诉美国选择性保险公司,美国宾夕法尼亚州中区地方法院,第3号:20-CV-565,2020年WL 6343138(马里兰州宾夕法尼亚州,2020年10月29日)(新泽西州卡尔森)

可以根据严重的索赔要求进行其他保险,以恢复未经承运人许可的定居付款(新泽西州联邦)

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此案涉及一项保险单中的一名被保险人和两名其他被保险人。在严重的人身伤害诉讼中,三人均因疏忽而被起诉,承运人在该诉讼中为三人提供了辩护。

保单限额为$ 1,000,000。标的的原告在诉讼中寻求$ 7,000,000,但同意为所有三名被保险人支付$ 650,000。承运人愿意为所有三名被保险人提供25万美元的和解金。原告没有回应该提议。

两名另外的被保险人在没有承运人的情况下自行结算了35万美元。案件针对指定的被保险人,该被保险人仍由承运人指定的辩护律师进行辩护。指定的被保险人的辩护成功地集中在指责两个“空椅子”被告上。

和解的其他被保险人提起诉讼,是出于恶意违反合同而向承运人追回的350,000美元和解金。承运人提出驳回索赔的请求,法院驳回了该动议。

General 信仰不良 Standards

法院普遍认为:

  1. 根据新泽西州法律,保险公司“负有主动的信托义务,主动采取措施并试图就保单范围内的解决方案进行谈判。”

  2. 被保险人有针对保险人的诉讼因由,“其恶意拒绝在其保单限额内解决人身伤害诉讼,使其被保险人遭受陪审团裁定的裁决大大超过保单限额。”

  3. “诚信”要求保险人同时考虑被保险人’以及其自身利益”,以决定是否在政策范围内解决案件。 [保险人]必须通过做出解决方案或进行审判的决定来权衡利益冲突,好像它对任何可追回的判决具有充分的承保能力,而不论政策限制如何。”

  4. 如果保险人不诚实地采取行动而不是和解,“被保险人[可以]提起侵权诉讼。…然后从被保险人那里收回结算所支付的金额…达到政策限额,但前提是这些款项是合理的并且要真诚地支付。”

Insureds Taking Settlement 在 to Their Own Hands, 和 信仰不良

遵循这些原则,法院驳回了保险公司解雇的动议。

法院首先驳回了被保险人违反未经保险人同意而进行和解的义务。它观察到,“保险人首先违反了自己的合同义务,即真诚地考虑被保险人。’出于和解利益,保险人丧失控制和解的权利。”在这种情况下,被保险人“可能会'进行谨慎的善意解决',然后'证明违反了保险人的义务,以及所达成的和解的合理性和诚意。…[被保险人可以]收回[已支付]的金额,最高可达保单限额。”

因此,问题在于被保险人是否充分地恳求保险人的恶意未能在政策范围内解决。

Case does not have to be Tried to Verdict to Raise a 信仰不良 Claim

法院驳回了这样的论点,即必须提起诉讼,然后才能提出恶意索赔。相反,被保险人仅需辩称其面临潜在的超额判决。在这种情况下,被保险人充分辩护其潜在责任超过了$ 1,000,000的保单限额。

The Factual Allegations are Adequate to State a 信仰不良 Claim

法院还发现原告声称有充分的事实“将救济权提高到投机水平之上”。投诉称可能有数百万美元的损失; 25万美元的报价没有“反映出考虑被保险人利益的真诚努力,而是一种自私的计算,考虑到自己承担的责任限于100万美元,审判值得承担风险”;保险人“拒绝适当考虑和解,迫使[被保险人]独立解决,而由[承运人]支付有偿代理律师代表的[指定被保险人]是受审判的唯一被告。”

关于最后一个平均值,承运人控制了一个被保险人的辩护,而其他被保险人在陪审团面前实际上是毫无防备的,“据称,他允许[保险人]在最终裁定完全过失时使用最终成功的策略。 “空椅子”……”额外的被保险人据称是恶意的,在辩护律师据称如何操纵陪审团的判决书中将额外的被保险人从过错分配中遗漏。额外的被保险人声称这与承运人指责空椅子的审判策略相抵触,并反映出 事后 努力证明保险公司未能参与结算。

承运人的回应主要是针对事实,在撤职动议阶段从功能上削弱了其论点。例如,保险公司认为其25万美元的报价是有意义的,并且存在重大的责任问题可以为该案辩护。但是,在辩护阶段,法院必须将被保险人的事实视为真实,并从被诉人的辩护事实中得出所有合理的推论,同时轻视保险人的事实,其中包括投诉之外的事项。

决定日期:2020年10月15日

Brightview Enterprise Solutions,LLC诉Farm Family Cas。英斯公司美国新泽西州地方法院地区编号20-CV-7915 SDW / LDW,2020年WL 6074474(D.N.J。2020年10月15日)

缺乏信仰主张,无法进行结论性申诉;法院拒绝修改可能破坏了多样性的加入党(西区)

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该UIM案件已移交给联邦法院,被保险人搬回了该程序上复杂的案件。承运人反对还押,并撤回了被保险人的恶意索赔。

法院驳回修正后的申诉,增加了将破坏多样性的新政党

原告的最初UIM诉讼是针对非多元化的被告,此案已移交给联邦法院。移走后,原告提出了一项修正投诉,增加了另一起交通事故中的非不同方。他们因缺乏管辖权而被要求还押。根据美国法典第28条,法院拒绝允许合并和保留管辖权。秒1447(e)。

法院注意到,第1447(e)条没有第三巡回法院的判例,并且与该巡回法院的其他地方法院一样,该法院也遵循了第五巡回法院的要求,在这种情况下应用了四因素测试来审查还押动议。股权平衡测试增加了更高的标准,允许进行修改以破坏多样性。 (要考虑的因素包括:“ [1]修正的目的是在多大程度上击败联邦管辖权; [2]原告在请求修正时是否一直处于扩张状态; [3]如果修正案,原告是否会受到重大伤害?以及[4]任何其他与股票相关的因素。”)。

不诚实的指控因提出指控而被驳回

在保留管辖权之后,法院随后针对被保险人违反合同和恶意索赔的情况进行了处理。

被保险人从未声称“侵权人为事故提供的责任保险金额,她对被保险人的索赔状况,而且他们也没有就侵权人的责任限额作出任何规定。’的报道已经用尽了。”因此,保险公司认为UIM的索赔还不成熟。保险人还辩称,被保险人从未提出“支持法定恶意请求的伤害,损害或特定行为的性质”。

法院认为,违反合同和恶意索赔均包括“仅是结论性陈述和样板…………因此,驳回这些索赔的动议将获得批准。”对于法院而言,重要的是原告未遵守该政策。原告声称他们找不到该政策,并且由于法院允许对它进行修正,它鼓励当事方迅速合作以取得原告该政策的副本。

更重要的是,原告并未就承运人的行为提出任何具体事实。 “仅被指控的法律结论,并且由于[经修正的申诉]中的法律结论不是事实,因此不认为它们是真实的并且不符合 Twombly /伊克巴尔 标准。”

决定日期:2020年10月9日

Pierchalski诉Pryor,美国宾夕法尼亚州西区地方法院,第2:19-CV-01352-RJC,2020年,WL 5994981(W.D。Pa。2020年10月9日)(J.Colville)

Over One Million Dollars Awarded 在 信仰不良 Damages (Lehigh Common Pleas)

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优秀的侵权谈话博客 今天在法官Melissa T. Pavlack在Unterberg诉Mercury Insurance Company案中的恶意裁定中发布。帕夫拉克法官判处900,000美元的惩罚性赔偿和186,879.50美元的律师费,7,427.39美元的利息以及3,595.35美元的费用。违反合同的基本损失为21,220.48美元。因此,赔偿金总额为219,122.72美元,惩罚性赔偿金就是基于这一数字。

感谢Tort Talk的 丹尼尔·康明斯(Edquire) 对于 发布此案摘要,并附上Pavlack法官的意见书 她的详细推理。

没有恶意,没有义务捍卫;法院的权利书和反义词保留书(费城联邦)

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此案涉及律师不当行为保险,而当承运人因未能及时发出权利保留书而被拒绝提供承保时,则被拒。

潜在的原告针对同一项根本的医疗事故行为提起了两项针对律师的诉讼:(1)2017年的法律渎职诉讼;(2)一项2019年的贪污行为,要求退还已支付给被保险律师的推荐费。

关于2019年的索赔,标的原告甚至在提起反诉之前就要求退还介绍费。记录表明,在提起非诉讼行为之前的某个时候,承运人发出了保留权利的信,指出律师不会因任何非诉讼而受到保护。在2019年诉讼提起后,又发出了保留权利的信。承运人为取缔诉讼辩护,但在对律师提出判决后拒绝赔偿,律师不得不放弃他的介绍费并支付三倍的赔偿金。

承运人提起了宣告性判决诉讼,以裁定其无义务赔偿2017年或2019年的诉讼。被保险人基于禁止反言和恶意而要求赔偿。基本的原告,即案件的当事方,也主张禁止反言。

目前的姿势涉及交叉运动以进行简要判断。

运营商因未能及时发出权利保留书而拒绝承保

对于2017年的案件,渎职者为第一项诉讼辩护,而没有及时发出任何保留权利的信。因此,法院裁定该保险人后来拒绝在2017年的医疗事故诉讼中拒绝承保。

在得出这一结论时,科尔尼法官提供了详细的分析,说明何时保险公司可能因未能发出未提交权利保留书而拒绝承保,对于任何从事承保工作的律师而言,值得详细阅读。科尔尼法官在不赘述所有细节的情况下,概述了以下基本问题:

  1. 为了阻止保险人拒绝抗辩或承保,被保险人必须证明保险人对被保险人赖以生存的事实产生了信念。

  2. 在确定不利的依据时,法院将评估被保险人是否遭受了实际的偏见。

  3. “实际的偏见发生在保险人承担被保险人的辩护而没有及时发出权利保留书,声称保留所有可能的潜在承保范围的权利书时。”

  4. “当保险人收到索赔通知时,它有责任“立即调查与假定损失有关的所有事实以及对保单的任何可能抗辩。”

  5. “ [保险人]不能玩得随意而松懈,要争取获胜的机会,如果结果不利,则要利用保单的缺陷。”

  6. “被保险人向保险承保人移交案件时,必将丧失实质性权利。”

没有第二动作的禁止反言,也没有恶意

在此案中,法院驳回了被保险人对2017年诉讼的恶意反诉,但允许对2019年诉讼的恶意反诉继续进行。

关于2019年的诉讼,该保险公司在获悉可能发生的赃物索赔后立即发出了保留权利和拒绝承保的声明。此外,它甚至在第二项诉讼的实际备案之前通知了被保险人,没有针对非法所得的赔偿。

法院认为,承运人并未在第二次诉讼中断言其不承担任何责任。科尔尼法官特别着重于对被保险人不存在偏见。显然,法院进一步同意,在没有有效禁止反言的情况下,承运人对2019年案中的被保险人不承担赔偿责任。

至于恶意,一旦法院发现保险人保留其权利并在第二项诉讼中适当拒绝承保,它便驳回了恶意索赔。

科尔尼法官观察到,宾夕法尼亚州没有普通法的不诚实信用主张,只有法定不诚实行为以及违反诚实信用和公平交易的隐含义务的合同违约。在这种情况下,被保险人没有提出法定的恶意,因此法院只研究了诚实信用和公平交易索赔的合同义务。

“保险人以“轻描淡写”或“毫无根据”的借口不支付保险收益时,违反了其诚实行事的隐含合同义务。由于我们发现[保险人]没有义务为[被保险人律师]辩护或赔偿,因此,我们找不到做出不这样做或“轻描淡写”的决定。”

最终,法院裁定,原告根本没有资格提出禁止反诉的主张,即使她确实有主张争辩的主张。

因此,被保险人在2017年索赔中赢得了关于承保范围的简易判决,但保险人在2019年索赔中胜诉。

决定日期:2020年10月8日

韦斯特波特保险公司诉麦克莱伦,美国宾夕法尼亚州东区地方法院,2020年第20-1372号,WL 5961047(美国宾夕法尼亚州,2020年10月8日)(肯尼郡)

(1)根据MVFRL的规定,不进行WANTON行为,以免造成重大损害和超级利益; (2)在没有法定错误信念的情况下(i)MVFRL规则的不良信念法规; (ii)仅存在估值争议; (iii)合理的调查; (4)BIAS索赔仅是主语(费城联邦)

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原告在一场车祸中受伤,并提出了PIP索赔和投保不足的驾驶人(UIM)索赔。她发现承运人的和解提议和谈判完全不足,并提出了法定的恶意索赔,并根据《汽车金融责任法》(MVFRL)要求赔偿损失,以寻求三倍赔偿和保险人据称对其医疗福利的“ 放肆”行为的超额利益索赔。

MVFRL索赔

法院认为,在违反合同理论的情况下,被保险人可以继续其PIP索赔。但是,根据75 Pa。C.S.§1797(b)(4),MVFRL提出的三倍损害赔偿和12%利息的索赔被驳回,没有任何损害。帕普特法官裁定原告未提出抗辩“wanton”行为,是根据本法规获得非凡补救措施的依据。

保险人还断言,MVFRL计数实际上指称违反了公平交易的义务,而且根据《不良信仰法规》构成了不适当的努力以寻求救济。它要求法院对与这种推定的后门恶意指控有关的某些平均值提出质疑。

法院驳回了这一论点:“尽管Count II似乎根据MVFRL提出了索赔……它也似乎针对…据称违反了隐含的合同义务履行与她的PIP承保有关的诚实行为的索赔。 …因为[被保险人]可能会因违反其政策的PIP承保义务而提出索赔,并且因为“不赞成采取罢工动议,通常会被拒绝,除非指控与争议没有任何可能的关系,并且可能对其中一项造成偏见”各方,“法院不会对她关于第二计数中的诚实守信和公平交易的指控提出指控。”

MVFRL索赔 和 the 信仰不良 Statute

法院随后处理了法定的恶意索赔。

法院首先指出,除非保险人的“行为超出了MVFRL§1797§75 Pa。C.S.§1797的范围,并且不诚实地滥用了保险程序,不仅给保险人带来了挑战,’MVFRL拒绝了第一方的利益,因此优先考虑与... PIP利益有关的任何法定恶意投诉。”法院明确指出:“在某种程度上,[恶意]索赔的事实是拒绝第一方医疗福利,仅此而已,[保险人]所称的行为在MVFRL§1797的范围内,因此[她]无法提出这样的要求。”

但是,“第8371条不诚实的索赔仍然可以被理解,如果拒绝给付的依据与治疗的合理性和必要性无关,或者当保险人的行为显然不符合第1797条规定的程序解决时(b)。”

Dispute Over Valuation not 信仰不良

被保险人称保险人推迟了索赔,并否认了其价值。法院认为这些指控并不等同于保险人实际上否认UIM或PIP的指控。相反,在估值方面存在争议。

帕佩特法官分析此事为估价纠纷时,发现被保险人并未声称“事实足以证明[保险人]的估价不合理。”被保险人对索赔价值的主观信念“不表示恶意,因为……对索赔价值的主观信念可能在合理和允许的范围内有所不同。”

相反,“陈述不诚实的主张,[被保险人]所要做的不只是要求[保险人的报价低”。这种种主观和主观的指控“只不过是被保险人与保险人之间的正常争端而已。”

Low but Reasonable Offers Not 信仰不良

恶意不存在“仅仅是因为保险公司对被保险人做出了低而合理的估计’的损失。”也不拒绝“立即接受对政策限制的要求…没有更多,就等于恶意。”

保险人有合理的理由拒绝索赔/没有充分的偏差索赔

接下来,帕珀特法官驳回了以下观点:被保险人充分辩护保险人缺乏合理的依据以否认索赔的价值。保险人要求病历并进行了IME。它根据该信息评估了被保险人的伤害。

法院没有重视结论性指控,即执行IME的医生是“有偏见的IME医生”和“众所周知的[某人],他专门针对保险公司,并且显然是出于对保险公司的喜好而提供所谓的独立医学检查……。 ”此外,原告本人的医生说她需要手术本身并不支持恶意投诉。保险公司依靠IME医生的评估认为需要手术的症状与所涉事故无关,这并非没有道理。

“在没有任何可以推断调查是有偏见或不合理的支持性事实的情况下,在保险案件中的这种分歧并不罕见,而且如果没有更多的话,就不能构成恶意。”

但是,法院允许原告修改法定的恶意申诉,“在MVFRL并未优先考虑的范围内,以及在她能够指控事实表明合理的救济请求的范围内”。

决定日期:2020年10月2日

Canfield诉Amica Mutual Insurance Co.美国宾夕法尼亚州东区地方法院,CV 20-2794,2020年,WL 5878261(美国宾夕法尼亚州,2020年10月2日)(帕珀特,J。)

保险人的位置错误导致覆盖范围不合理的原因;没有差错就没有覆盖面(西部地区)

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该案的重点是被保险人与其房屋承运人之间的争执,即承运人是否已同意基于一项耗资数百万美元的翻新而提高保额限额。法院详细说明了被保险人与承运人之间发生的一系列所谓的电话通讯,被保险人认为承运人将承运人的保险限额提高。这一切都是在发生火灾损失之前发生的。

此外,该政策还包括“房屋保护范围”的规定。该规定将现有保单限额扩大了25%。 “从本质上讲,家庭保护器的覆盖范围’目的是在房主的情况下扩大覆盖范围’损失超过保单’的覆盖范围限制。”被保险人还为失火时尽了一切必要的一切,以实现房屋保护覆盖。

承运人相反地声称,既没有证据正确记录保单限额的增加,也没有被保险人满足获得房屋保护承保范围的要求。保险人拒绝了更高限额和房屋保护范围的索赔,并且被保险人因违反合同,法定恶意,约定性禁止反言以及违反不公平贸易惯例和消费者保护法(UTPCPL)而被起诉。

违反合同索赔可以部分保留

法院驳回了违反合同要求的延长保单期限的规定,但没有任何偏见。没有任何合理的说法认为合同本身或通过合理预期原则存在。

但是,法院认为违反“房屋保护范围”的索赔要求是合理的。法院认为,以其他方式查找将使相关的政策用语模糊。

坏信念

法院针对法定恶意提出了各种原则,尽管错误地指出被保险人必须表现出某种出于自身利益或恶意的动机。

Plausible 信仰不良 Claim Stated 对于 Pursuing Argument that would make Coverage Illusory

法院发现,被保险人就拒绝提供房屋保护保险提出了合理的恶意索赔。被保险人称他们支付了保费,发出了装修通知,并及时提交了保险索赔。 “因此,原告坚称被告'不合理地否认了利益',并且'知道他们缺乏拒绝利益的合理依据。”

更具体地说,在辩护阶段,法院已经“拒绝承运人对房屋保护者承保范围的解释……因此不能接受被告’的论点是,其拒绝家庭保护者保险的依​​据是合理的,因为原告“无法在保单成立之初就证明其财产已为重置成本进行了充分的保险。”…。这种解释将构成一种虚假的承保承诺,法院已经确定不应承兑。”

Failure to State Plausible 信仰不良 Claim where no Coverage is Due

至于关于扩大保单限额的恶意索赔,投诉书没有提出合理的索赔。如上所述,法院裁定,被保险人未能就通过各种电话通信延长保单期限的合同违约提出合理的要求,或者未能重新安排检查的时间。 “因此,法院同意被告的观点,即‘在没有保险的情况下,保险人在法律上不会有恶意。’”就合同索赔而言,解雇是没有偏见的。

允诺禁止反言和UTPCPL

法院驳回了约定式禁止反言可以建立或扩大保险范围。它允许索赔继续进行,但仅限于修改可能违反合同索赔的指控。

法院同意UTPCPL不能为索赔处理承担责任。但是,法院尚不清楚所指控的欺骗行为是否发生在索赔处理以外的时间。

然后,法院对UTPCPL的重要概念进行了相当详细的分析,例如渎职与不渎职,诉求意图,特殊诉求以及诉讼原则的要旨是否适用。

法院得出结论,“虽然UTPCPL并未明确禁止原告的欺骗行为,但原告并未按照宾夕法尼亚州法律要求的特殊性提出申诉。因此,法院授予被告 ’要求解散的议案……在没有偏见和允许修改的情况下。”

决定日期:2020年9月24日

Luketich诉USAA伤亡保险公司宾夕法尼亚州西区美国地方法院,编号:2:20-CV-00315,2020年WL 5669017(W.D。Pa。Sept. 24,2020)(霍纳克,J。)