即使是过失的索赔处理,也没有错误的信念,而且专家在哪里支持保险人的立场(费城联邦)

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该UIM恶意案件在一项驳回动议中幸存下来,但简易判决终止了原告的恶意索赔。

东部地区法官里森(Leeson)最初允许进行恶意指控,因为原告指控的不只是估值争议。我们之前的博客文章 可以在这里找到 .

目前的恶意即决判决动议已提交地方法官珀金。他的意见详尽地介绍了索赔处理历史。除其他事项外,它表明被保险人向索赔人提供了所有病历以及关于他正在寻求UIM完整保单限制的具体伤害的详细信息之前已经过去了将近一年。记录显示,保险人分配了医疗资源专家(SMR)来查看医疗档案,后来由医生进行了医疗检查。发现似乎表明SMR评估中存在潜在的错误。

根据医疗审查,在原告提起诉讼时,保险人没有支付其UIM的全部限额。被保险人在提出恶意索赔时,对SMR和医师对他的受伤原因和范围的结论提出了质疑。

地方法院法官珀金(Perkin)法官指出,“一家保险公司不必证明得出结论的过程是完美无缺的,或者其调查方法消除了得出结论不一致的可能性。相反,保险公司仅必须证明其进行了足够彻底的审查或调查,以为其行动奠定合理的基础。”因此,“即使被告的索赔处理流程不理想,记录中也没有证据,更不用说清楚和令人信服的证据了,表明被告所谓的对原告的不当处理’的主张是出于不诚实的目的或恶意。”

法院援引较旧的判例法说:“在宾夕法尼亚州法律的规定下,恶意可能会扩展到保险公司的调查和其他处理索赔的行为,但行为必须'导入不诚实的目的。'”“总是,这要求保险公司缺乏拒绝承保的合理依据,因为仅仅疏忽或积极保护保险人的利益就不是恶意。”

[注:2017年,宾夕法尼亚州最高法院在兰科斯基(Rancosky)明确表示:“我们认为,保险公司出于自身利益或不良意愿的动机的证据,并非依据8371条提出的恶意索赔的先决条件。上诉人。虽然此类证据是第二种证据 特列茨基 但是,我们认为,证明保险公司缺乏合理的理由拒绝保单利益是足够的。指向我们Rancosky摘要的链接 可以在这里找到 。]

将这一法律适用于事实,地方法院法官珀金法官发现,“ [尽管原告不同意[SMR和承运人的医生]的结论,但很明显[承运人]有合理的依据来评估索赔至少基于[医生的报告]。”假设SMR“对原告的案件进行了不充分和不正确的医学检查,被告并没有否认原告’根据该评论提出的索赔,而是继续对原告的索赔进行调查。而且,从记录上看,被告从未否认对原告有任何报道。”

至于保险人如何处理各种人身伤害索赔,原告的医生将所有这些都归因于相关的车祸,而承运人的医生仅将其中一些伤害归因于事故。因此,地方法官珀金发现:

“类似地,原告的专家与所有原告都有联系’对事故的右膝和左脚踝的投诉并没有为恶意提供依据。被告聘请骨科医生[...]进行独立的医学检查并进行记录复查。完成后,[被告的外科医生]得出结论,只有原告’最初的半月板撕裂和随后的关节镜手术均与事故有关。原告的左脚踝投诉/治疗或其他右膝治疗均与事故无关。因此,[承运人]有合理的理赔依据。”

决定日期:2021年1月13日

Perez-Garcia诉国家农场互助汽车保险公司美国宾夕法尼亚州东区地方法院,编号CV 18-3783,2021年WL 131343(美国宾夕法尼亚州,2021年1月13日)(美国珀金)

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