否定拒绝接受第一方医疗利益的信念(西部地区)

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在这一第一方医疗保险案件中,被保险人通常声称承运人违反了保单并且没有为所提交的所有账单支付医疗保险。被保险人还声称,承运人选择了一位有偏见的医生来进行独立的医学同行评审。

法院驳回了违反合同和恶意索赔的请求,并允许修改。

关于违反联系方式的索赔,投诉书未包括“该政策的基本条款,包括与第一方利益有关的条款。”被保险人从来没有说过“为什么她所涉及的医疗是……事故的结果,是合理和必要的,或者为什么[保险人]依靠“独立医疗同行审查”来拒绝进一步的医疗福利是不合理的。”

此外,投诉“没有充分辩护她为[保险人]据称未能支付第一方利益而寻求的损害赔偿。尽管[保险人]可能已收到拒绝付款的账单,但投诉人没有充分说明服务范围或账单金额以识别[被保险人]在这种情况下可能寻求的损害。因此,[被保险人]在没有充分辩护违反合同的内容的情况下,没有充分辩护违反合同的要求。”

关于恶意索赔,投诉仅称保险人“未能完成迅速而彻底的调查,进行了不公平,不合理的调查,未能客观公正地评估其索赔,并选择了有偏见的同行复审医师。”这些一般性指控不符合Twombly / Iqbal标准。被保险人“没有为这些法律结论提供任何事实依据”,因此缺乏在驳回动议中幸存的特殊性。

承运人还根据《汽车金融责任法》(Pa.C.S. 75)驳回了恶意索赔。 §1797年,《反诚实信用法》优先于《中国法》第42条。 §8371。

法院指出,宾夕法尼亚州最高法院尚未决定这些法规是否冲突以及第1797条何时/是否先于第8371条的问题。 §8371的规定。”但是,宾夕法尼亚州的联邦地方法院在优先权范围上存在分歧。 “虽然法院同意根据MVFRL对第一方利益的索赔,第1797条通常优先于第8371条,但[[a]多数法院认为,如果保险人的不法行为超出了第8371条的索赔范围,或显然不符合第1797(b)条规定的程序解决的第1797条。””

被保险人没有为逃避先发制人的辩护而提出充分的事实,正如她没有就违反合同和恶意索赔而提出充分的事实一样。再次如此,该要求被撤消,并允许修改。

决定日期:2020年12月7日

弗兰克斯诉全国财产案&伤亡保险公司,宾夕法尼亚州西区美国地方法院,第2号:20-CV-01290-MJH,2020年,WL 7142687(W.D。Pa。Dec. 7,2020)(霍兰,J。)

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