存档“ PA”–调查期间的危险信号类别

保险人对咨询顾问的依赖,以及许多其他不利于保险人的因素,包括对不良信仰的索赔(费城联邦)

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此案涉及令人困惑的事实,即被保险人向承运人提出的索赔与保险人的调查结果之间的事实差异。这些范围包括从被保险人实际拥有财产到所讨论的结构是否因突发事件而倒塌或由于(未发现的)错误构造而倒塌。我们将为您提供有关这些差异以及因其存在而引起的各种承保范围的法院冗长而详尽的叙述。这里特别令人感兴趣的是,除了让理算师,SIU理算师,主管和工程专家参与之外,保险公司还聘请了外部顾问’记录中的覆盖范围意见。  

被保险人提出了恶意索赔,保险人在作出详细记录后提出简易判决。  The 在 surer asserted various bases for why it was entitled to summary judgment. In granting summary judgment, the court stated that, at a minimum, there was 合理的依据 to deny coverage:

“记录表明[保险人]对索赔进行了彻底的调查,并最终决定应拒绝承保。实际上,[a]财产调整人和SIU调整人视察了原告’损失该索赔由[a]主管审核; [保险人]取得了原告的书面陈述,并查看了费城的有关财产文件; [保险人]获得了结构工程师的服务; [保险人]然后将结构工程师的报告(针对损失的原因)发送给独立法律顾问,以就保险范围提出意见。最后,根据独立法律顾问的结论,即原告的损失不存在承保范围,[保险人]拒绝了原告的保险索赔。不能说,[保险人]的调查和决策过程是“轻描淡写或毫无根据的”,这是宾夕法尼亚州法律要求的,才能在恶意投诉上获得成功。”

法院补充说:“事实记录中没有任何'清晰,直接,有说服力和令人信服的'证据,这将使事实发现者'可以毫不犹豫地'发现[保险人]在调查并最终否认原告的保险索赔中存在恶意。 。”

而且,即使被保险人可以提出不合理的理由,“该记录也没有任何证据表明[保险人]知道其拒绝承保的理由不合理,或者不顾一切地拒绝拒绝原告的合理依据。’的索赔或以其调查原告的方式’索赔损失。”记录显示相反。保险公司不仅聘用了结构工程师,还聘请了独立的法律顾问来分析承保范围。然后,它“根据专家和法律顾问的独立调查结果最终否决了该主张”。

决定日期:2020年2月14日

Nguyen诉Allstate Insurance Co.美国宾夕法尼亚州东区地方法院,《民事诉讼》,2020年第18-5019号。 LEXIS 25789(ED.Pa.2020年2月14日)(肯尼·J。)

 

常见的植物法官对(1)依靠未经许可的红色标志发现不信任; (2)达到事实不支持的覆盖范围结论; (3)政策覆盖语言的不合理解释; (4)从专家报告中得出未经保证的结论; (5)未能进行充分调查; (6)违反UIPA(利哈普)

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今天的帖子总结了里海县法官梅利莎·帕夫拉克(Melissa Pavlack)在违反合同和恶意案件中的事实调查结果和法律结论。

法院’s Factual Findings

被保险人的汽车被盗。它已被回收,但损失很大。被保险人的车牌被替换为被盗的车牌。法院发现小偷从未打算归还车辆。被保险人基于盗窃,盗窃,故意破坏和恶意恶作剧的政策语言,寻求基于盗窃和故意破坏的承保范围。

法院认为,被保险人没有以任何方式参与盗窃或故意破坏,也没有涉及任何欺诈行为。该车被视为全部损失,价值约13,000美元。运输和储存还有额外费用,使索赔总额约为17,000美元。

保险人以没有充分证据证明汽车被盗为由拒绝了索赔。它拒绝考虑单独的故意破坏索赔,因为所造成的损失是据称的盗窃。因此,保险公司没有对故意破坏索赔进行调查,拒绝信也从未涉及到故意破坏索赔的优点。保险公司从未引用任何适用于故意破坏索赔的保单排除。也没有基于欺诈的否认。

保险人的调查包括索赔的理算人和主管,欺诈调查员,评估员,评估报告,调查员和三名调查员报告,经电话和亲自面见誓言的检查,文件请求以及对损失地点的实地考察。在审判中,调解员无法回忆起被保险人宣誓后的哪项陈述导致了索赔被拒绝。

调查员向承运人报告说,其中一名被保险人不合作,因为她没有宣誓就没有携带未编辑的报税表和手机记录。索赔管理人据称缺乏合作,致信被保险人,因为没有携带这些纳税申报单和记录而未能合作,并且没有配合保险公司的调查。但是,调查人员并未意识到,保险人的另一位代表实际上已指示被保险人宣誓后将经编辑的纳税申报单副本带入考试,她确实这样做。

关于据称无法合作的其他文件问题,经宣誓检查后很明显,被保险人是医疗专业人员。她不能简单地制作自己的电话记录而不违反HIPAA。她试图在发誓的考试期间合作,通过从有关日子开始在电话中显示一些消息;但调节器也担心HIPAA,不愿继续看手机。此外,法院发现被保险人无法回应保险人的购车文件要求,因为这些文件是从手套箱中偷走的。

此外,与声称被保险人没有合作的主张相反,法院认为保险人的欺诈调查员承认被保险人已经合作,并以要求的方式提供了要求的文件。

关于指控,没有足够的盗窃证据,保险人依赖其专家报告。专家认为没有强制进入,只能用钥匙移动汽车。法院裁定(1)保单不要求强行进入作为进行盗窃的先决条件,并且(2)可以在没有钥匙的情况下移动汽车。此外,保险公司的欺诈调查员作证说,可以在没有明显强迫进入迹象的情况下盗窃汽车,并且还有其他类似的证词。法院还发现,欺诈调查人员从未与理赔人沟通,无需强行进入即可窃取汽车。

总之,法院认为这些结论(强行进入和使用钥匙)不是否认盗窃确实存在的合理依据。

最重要的是,专家只是认为汽车没有通过强行进入而被盗,而必须使用钥匙。在法院看来,这些结论是否正确与否无关紧要,因为专家从未认为汽车没有被盗。因此,做出飞跃而未盗窃汽车是错误的,因为它可能是通过强迫进入以外的其他方式被盗,或者可能没有钥匙就被移动了。

涉及盗窃,故意破坏和恶意恶作剧的报道

在解决违反合同索赔的问题时,法院使用了该政策的通俗易懂的语言。该政策明确涵盖了盗窃,盗窃,故意破坏和恶意恶作剧。在此案中没有适用的排除条款,因此法院只需要解释报道语言。

法院审视了这些术语的词典定义,而不是定义破坏性,盗窃等行为的任何刑事法规或判例法。法院得出结论认为,案件的事实属于这些承保范围之内,被保险人的索赔也得到了涵盖。至于恶意,得出结论认为手头上的事实不属于政策明朗和明确的语言是不合理的。此外,法院认为,在拒绝索赔时,保险人的行为不合理,没有考虑到故意破坏和恶意作恶的范围。

法院以《不正当保险实务法》和《不正当索赔解决实务条例》为标准

法院援引(1)《不正当索赔解决方案实施细则》(UCSP),《法典》第31条第146.4款,关于充分披露承保范围和利益的义务; (2)《不公平保险行为法》(UIPA),宾夕法尼亚州40 §1171.5(a)(10)(iv),关于未能合理解释拒绝索赔的情况。

The court cited these UCSP 和 UIPA provisions 在 the context of the first bad faith prong, lack of 合理的依据 to deny benefits. The court then observed the 在 surer had completely failed to consider the vandalism 和 malicious mischief claims covered under the policy. This supported the existence of bad faith, though it is not wholly clear whether the UCSP 和 UIPA violations were evidence of bad faith conduct, or were bad faith 本身.

[我们之前曾发布过有关法院如何处理在恶意案件中涉嫌违反UCSP法规和UIPA的指控,范围包括:(1)完全超出了确定恶意的考虑范围;(2)构成了潜在的恶意证据,或(3)构成法定恶意。 目前尚不清楚后两个标准中的哪一个适用。但是,即使未引用UCSP或UIPA,法院似乎也认为,保险公司不考虑任何明文涵盖的故意破坏行为是恶意的基础,无论是否违反UCSP或UIPA。

错误的红旗

The 在 surer justified its conduct by identifying certain “red flags” that caused legitimate doubt 在 the 在 sureds veracity. When scrutinized, however, the court found these 红旗 were based on factual errors or erroneous assumptions.

  1. 被保险人因未参加宣誓下单方面安排的检查而被视为不合作。但是,实际上,法院发现,被保险人已给予充分的通知,表示她当天无法参加,并在她出庭的另一天配合宣誓重新安排了检查时间。她还同意并参加了电话考试。

关于面对面检查的原始日期,法院指出,保险人事先知道被保险人不会在预定的第一个日期出庭,但仍然有其代表似乎对被保险人不予记录。出现。

  1. 保险人还断定被保险人不合作,因为她提供了经编辑的报税表。如上所述,保险人自己的代表已书面通知被保险人,可以进行某些修改。此外,当保险人以后要求未编辑的退货时,被保险人提供了它。

  2. 至于据称在手机记录方面缺乏合作,这在宣誓检查中得到了充分解决。如上所述,被保险人是医疗专业人员,她的电话记录中有某些物品无法根据HIPAA进行生产。话虽如此,她仍然提出要让保险人的代表在宣誓检查过程中查看她的手机,涉及自汽车被盗之日起的非HIPAA消息。调节器担心违反HIPAA,并犹豫不决。

  3. 保险人还认为,购买保险后不久发生损失是危险的信号。原来这是一个错误。法院发现该保单至少在六个月前被购买。另一个怀疑围绕着所谓的汽车超长行驶里程,法院认为事实并非如此。

未能充分调查危险信号

法院指出,虽然保险人宣誓参加了被保险人的检查,并根据这些所谓的危险信号进行了各种调查,但未与警方联系。保险人也没有跟进据报道在手套箱中发现毒品的证据。尽管在法律结论中没有明确说明,但这意味着在所有事实下,毒品的存在都支持陌生人出于邪恶目的偷车的想法。

保险公司依据专家报告得出错误结论

对于法院来说,涉及保险人专家的保险范围很简单:汽车被盗了吗?问题不在于:汽车是怎么被盗的?

专家认为 有两种方法 汽车没有被偷走。法院发现专家从未对此表示反对,但认为这辆车没有被盗。而且,保险人从不争辩说被保险人伪造了盗窃或谎称盗窃。

法院指出,还可以使用其他手段窃取汽车,包括非侵入性和非机械手段。例如,汽车被回收后,被拖了两次。法院发现,这表明汽车可以在没有强制进入和/或没有钥匙的情况下移动。

因此,保险公司依靠专家报告否认盗窃的根本存在是不合理的。法院裁定依靠专家报告得出结论(没有盗窃),报告未对此发表意见,这相当于明知或re顾后果地剥夺了利益,即恶意。

在基于上述所有理由发现恶意之后,法院表示将安排就律师的费用,利息和惩罚性赔偿进行听证。

决定日期:2019年12月27日

Unterberg诉佛罗里达州水星保险公司,里海郡普通法院,2016-C-806号案件(2019年12月27日)(Pavlack,J.)

感谢Daniel Cummins的出色和极其有用的 侵权谈话博客 引起了我们的注意。

合理地进行长期调查,以防出现“红色标记”,这是不可靠的延迟(西部地区)

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原告的房子被烧毁了。在最终支付全部利益之前,该保险公司进行了冗长,详细和广泛的纵火调查。被保险人因延迟付款而违反了合同诉讼,而恶意诉讼则指控没有证据支持纵火调查。法院批准了保险人对这两项索赔的即决判决。

首先,“如果保险公司根据保单支付了赔偿金,则被保险人无法维持违约诉讼。”如果保险公司已经支付了全部保单限额,并且没有证据表明无法赔偿,则支付“取消了任何违反合同的行为”。即使有付款延迟,在这种情况下也不会因该延迟而造成损害。

对于恶意索赔,法院承认保险人可以对可疑索赔进行调查,而无需恶意行为。 “如果保险人看到“危险信号”引起对保险欺诈的担忧并促使进行调查,则该保险人有合理的调查依据,因此对恶意索赔不承担责任。”危险信号可以包括,例如:(1)被保险人寻求保险收益的财务动机,例如债务超过收入; (2)消防元帅正在调查纵火情况; (3)保险公司的调查显示,大火不可能像消防部门最初所相信的那样开始。

In this case, there were 红旗 sufficient to warrant the 在 surer’s lengthy 和 multi-faceted 在 vestigation, 和 there was no actionable bad faith.

法院进一步指出,虽然付款延迟可能是恶意或恶意因素的基础,但这种延迟仅与保险人“知道了 没有否认申诉人的依据。”此外,“虽然延迟支付索赔与确定保险人的恶意有关,但它不是决定性的,并且其本身并不一定构成“恶意”。”此外,“即使保险人只要延误是由保险人需要进一步调查甚至是过失造成的,就不会有恶意。

在这里,被保险人没有提供明确和令人信服的证据来确定保险人是否知道其付款延迟是毫无根据的。相反,记录显示,保险人有合理的理由相信有潜在的理由可以拒绝被保险人’要求进一步调查的主张。法院认为,保险人有进行长期调查的合理依据,并随着新信息的出现而合理地追究所有调查途径,直到最终走完所有这些道路后才决定支付索赔。

决定日期:2019年10月21日

Merrone诉Allstate Vehicle&财产保险公司 美国宾夕法尼亚州西区地方法院,案号3:18-cv-193,2019美国区。 LEXIS 181450(2019年10月21日在宾夕法尼亚州W. D. Pa)(吉布森,J.)

2017年5月不良信仰案件:延迟与不良信仰不是一致的;未事先声明誓言,因为事先在基础案件中有存款;不违反SE的技术法规违规(中区)

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UIM索赔人声称存在恶意,其依据是:“……报销限额错误,据称延误了索赔处理,坚持宣誓后宣誓…………坚持收集病历,以及未遵守有关定期向被保险人发出通知的保险规定恶意的证据。”

保险人要求法院对恶意索赔进行即决判决,并指出:“尽管当事双方在审查和诉讼此索赔过程中偶尔犯了失误,但实质上无争议的证据并不符合苛刻,准确和合理的要求。严格遵守宾夕法尼亚州法律规定的恶意保险处理要求的法律标准。”

The court observed the “well-established” principle “that it is not bad faith for an 在 surance company to ‘conduct a thorough 在 vestigation 在 to a questionable claim.’” Insurers can be successful 在 defending against bad faith claim by 显示that there were “red flags” warranting further 在 vestigation.

因此,仅仅拖延并不等于恶意:“时间的流逝并不意味着恶意。相反,只有当时间流逝是知道或不计后果地延误处理立功保险索赔的方式的一部分时,才会出现恶意推断。”

法院注意到,UIM案件中的保险人需要处理针对潜在侵权人的索赔,这种侵权行为在这种情况下持续了很多年。此外,被保险人直到事故发生近5年后才将保险人通知UIM索赔。提出索赔后,双方将继续进行尝试以解决争端的过程。

此外,尽管承运人原本确实误报了承保范围,但这是可以理解的错误,已得到纠正,仅造成短暂的延误。

此外,鉴于多种情况,包括例如不完整的医疗信息,寻求宣誓声明没有什么不妥。法院不接受不需要宣誓的说法,因为被保险人已于两年前在基础诉讼中被罢免。此外,如上所述,当事各方在交换医疗信息方面有些失误,而保险人在获得一些记录后有理由寻求进一步的医疗信息。

其次,在评估索赔时,相关侵权行为人仅在事故发生后的数年内达成和解,赔偿额小于保单限额; UIM保险公司评估索赔能力的一个因素。被保险人最初要求UIM的保单限额翻倍,然后再保单限额。

最后的论点涉及涉嫌违反宾夕法尼亚州的《不公平索赔和解惯例法》和《不公平保险惯例法》,特别是有关提供45天最新保险索赔状况的监管要求。

法院承认,“在根据§8371审查恶意索赔时,可以考虑违反这些保险规则。”法院接着说:“但是,除了冒险之外,很明显,违反UIPA或UCSP本身并不违反恶意标准。”

法院运用这些原则得出结论:“该案恰当地说明了为什么技术上违反这些国家保险法规的行为不能等同于恶意。我们面前的记录充分揭示了活跃,广泛而持续的交流……。我们对这些多重通讯的实质的审查……表明,即使从最有利于[被保险人]的角度看待这些通讯,这些通讯也不支持明确而有说服力的证据表明的恶意指控。”

法院随后观察到:“鉴于来文实质上不允许在这里发现恶意,因此可以断定来文不符合保险法规所规定的技术频率要求这一事实是不正常的,独自一人,在这种情况下确立了恶意指控。”

决定日期:2017年4月10日

Ridolfi诉State Farm Mut。汽车。英斯公司,第15-859号,2017年美国地区。 LEXIS 54267(医学博士,宾夕法尼亚州,2017年4月10日)(卡尔森,新泽西州)

 

2017年3月,不良信仰案件:针对确保索赔人的处理决定和行为合理的摘要判决(中区)

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法院将被保险人的UIM恶意索赔描述如下:“ [恶意索赔]的主要依据是他认为[保险人]对他的索赔进行了扩张和曲折的调查,尽管他有足够的信息来评估该索赔。并做出承保决定,考虑到他遭受的伤害的严重程度,[被保险人]认为这是显而易见的。”

保险人寻求对恶意索赔的简易判决,其立场是“在这种情况下的索赔是不寻常的,需要进行仔细的调查,因为它存在许多无法归因于保险人的延误。”此外,保险人提供的证据令人怀疑被保险人的保单限制要求和被保险人基于其自身行为而提出的索赔的可行性。

法院在批准保险人的简易判决动议时指出,如果保险人可以克服恶意诉讼因由的缺乏合理依据的成分,则可以获得简易判决。此外,鉴于在恶意案件中举证责任较重,“被保险人 ’反对保险人提出的即决判决动议的负担相当高,因为法院必须根据审判时的实质证据负担来查看提出的证据。”

Further, “[i]t is not bad faith for an 在 surance company to conduct a thorough 在 vestigation 在 to a questionable claim.” Thus, “courts applying Pennsylvania law have found that an 在 surer satisfies its burden by 显示a reasonable basis’ for 在 vestigating a claim, 和 is thus entitled to judgment as a matter of law, where it demonstrates the existence of certain 红旗促使它进一步调查被保险人’s claim.”

在认定保险人的行为合理时,法院将重点放在推定的延误,被保险人根据另一种潜在的主要保险来源对保单限额的要求的性质,以及被保险人自身在导致其受伤的事故中的责任。法院详细审理了所称的延误以及造成延误的原因。

它还观察到,侵权行为人的保险人以对被保险人的承运人10万美元的要求来形容,最高限额为50万美元,并以240,000美元的价格解决了相关索赔。因此,实际上,如果将100,000美元的UIM限额与相关的现有保险结合起来,就可以使人身伤害索赔为600,000美元,而不是100,000美元。再一次,基本索赔的和解费用远低于基本保险公司的保单限额。此外,仲裁员认为被保险人1/3对导致自己受伤的事故负责,这证明了保险人的立场,即被保险人的索赔可能不可行。

决定日期:2016年11月29日

Walter诉Travellers Pers。英斯公司 No.4:12-CV-346,2016美国区。 LEXIS 164012(医学博士,宾夕法尼亚州,2016年11月29日)(卡尔森,新泽西州)

 

2017年1月的不良信念案件:对记录显示合理的调查和索赔处理没有不良信念;并且法院发现,当事方无法识别和提供支持事实,法官不像猪一样,寻找记录中埋藏的松饼(中区)

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在由保险人房屋火灾引起的这种恶意案件中,法院对保险人做出了简易判决。尽管保险人从记录中提供了详细的事实叙述,但法院表示,被保险人“仅依据裸露的指控和叙述性论点,其内容无非是总结宾夕法尼亚州的不诚实行为法,而没有说明事实如何。特定案例可以支持根据法规提出的索赔。”保险公司在调查火灾并据此赔偿损失后已支付了将近15万美元,但它辩称,被保险人提出的争议项目与火灾无关,而被保险人并未反驳。

法院指出:“对于一家保险公司“对可疑索赔进行彻底调查,这不是恶意。”保险公司将根据其对此事的调查,成功地为一项恶意索赔辩护。“showing ‘a reasonable basis’用于调查索赔,并…有权证明其存在某些‘red flags’促使它进一步调查被保险人’s claim.”

在这种情况下,存在危险信号:“在火灾发生前立即购买了保险单,并由两名消防专家确定是由纵火引起的。记录还显示,[保险人]没有浪费时间,而是立即开始了调查,同时为原告垫付了款项,以应付眼前的衣物和旅馆费用。

此外,保险公司“立即对火灾进行了调查’因此,原告大约在两个月前推迟了State Farm要求的宣誓考试,从而直接为调查的进行做出了贡献。”并且,“在调查期间,[保险人]继续向原告付款’住房和生活费用,尽管调查正在进行中,并且在该过程结束时可能无法提供承保范围。”保险人最终得出结论,此事不是纵火案,但如上所述,它并未支付被保险人就损失提出的每一项索赔。

保险人会根据被保险人的要求定期例行适当地发送信函,而过程的延误“不仅是或什至主要归因于”保险人。

最后,法院驳回了它应审查移动保险人提​​供的证据的观点,并“涉足该证据以寻找可能上升到原告承担此索赔负担所需水平的证据。此邀请与良好的简易判决做法相反,并且原告会很好地记住“‘法官不像猪,是在寻找埋在唱片中的松露。’”

决定日期:2016年11月16日

霍夫曼诉国家农场火灾& Cas. Co.,No.4:14-1978,2016 U.S. Dist。 LEXIS 158795(医学博士,宾夕法尼亚州,2016年11月16日)(卡尔森,新泽西州)

2015年不良信念案件:第三项电路概要总结,在没有对事实调查提出异议的情况下,对不良信念索赔进行了判决,应根据“进一步的发现和评估”对“初始”定居点进行赔付,并要确保这些结果,否则将不获解决。最高法院的格罗西决定(第三巡回赛)

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在Miezejewski诉Infinity汽车保险公司一案中,被保险人在一场车祸中受伤,不仅遭受了身体伤害,而且还声称她的身体状况随着时间的推移而恶化,导致其被解雇。她声称承运人的索赔评估过低,并且没有考虑工资损失。  地方法院批准了保险人对法定恶意索赔的简易判决。经上诉,第三巡回法院确认。

承运人的索赔代表承认了UIM的索赔,并指出保单限额为$ 15,000。他要求被保险人的律师提供支持UIM索赔的所有文件和记录。代表获得了在针对侵权人的诉讼中发现的各种发现材料,包括事故后的医疗记录和被保险人的前雇主的证词笔录。’的人际关系经理。索赔代表对文件进行了审查,并质疑被保险人的痛苦是否源于先前存在的退化性疾病。

“医疗记录举着红旗,其中包括一位骨科专家的“建议”,该专家对[被保险人]的左膝盖发生了事故后的疼痛进行了治疗:'我认为这次事故肯定加剧了一些先前存在的关节炎。'”此外,另一位医生表示同意,被保险人自己作了关于关节炎范围的证词。该“事故后医疗信息使索赔代表感到震惊,因为它“表明[他]将要检查的先前相关状况”。”被保险人从未提供过先前的医疗记录。他们的律师也没有“在任何时候解释没有事故前治疗信息”。

索赔代表还怀疑被保险人开枪是否与事故有关。他指出,她在四个月的绩效评估中达到或超过预期 车祸,八个月后她被解雇了。索赔代表的特征是前雇主’s HR manager’她的证词与事故发生四个月后她的评分良好有关,但后来事故以某种方式导致她被解雇。

在审查了被保险人的律师的材料后,理算人对索赔的估价为5-7,000美元,由侵权行为人赔偿25,000美元。 “该代表指出,‘仅此而已,还需要进行其他发现,包括[被保险人]的事故前医疗记录以及有关其解雇的其他信息。” 5,000美元的报价后来又被7,500美元的报价拒绝了。

申请高等法院的 格罗西决定,第三巡回法院指出以下证明法定恶意的标准,必须通过明确而有说服力的证据来实现:“宾夕法尼亚州高级法院裁定,根据恶意法规胜诉,被保险人必须表明保险人没有合理的依据拒绝保单下的利益,并且保险人知道或不顾后果地忽略了其在拒绝索赔方面缺乏合理的依据.``保险人无需进行欺诈就可以受法规的约束;但是,‘仅仅过失或错误的判断就不是恶意。被保险人还必须表明,出于自身利益或恶意的动机,保险人违反了已知义务(即诚实信用和公平交易的义务)。’” [[在这里有趣的发现,自利或恶意似乎占据了恶意主张的要素的地位,而先前的一些判例法中,自利或恶意将仅是第二要素的证据,而不是元素本身。]

上诉法院运用这一标准确认了对保险人对恶意索赔的简易判决。 “与[保险公司]的“正在进行的重要义务”一致,其索赔代表真诚地行事,即有合理的依据来评估和与[被保险人]互动’和解提议落在初始估值之内,保险人的代表强调说这不是最终的,并告知被保险人的律师,但是,任何更高的提议都将需要额外的费用。关于先前病史的发现以及有关被保险人为何被终止的更多信息。法院进一步指出,“在这场诉讼的发现结束后,其中包括解雇了决定终止执行的高管,[保险人]向[被保险人]提出了他们最初寻求的15,000美元保额限额。”

法院特别裁定,保险人提出初步和解要约需进一步发现并在发现后进行评估,这并非恶意。法院的结论是,保险人的“代表根据所提供和莫名其妙地隐瞒的证据采取了合理的行动”。此外,根本没有证据表明有个人利益或恶意。

决定日期:2015年4月28日

Miezejewski诉Infinity Auto Ins。公司,2015年第14-1603号美国申请。 LEXIS 6984(3d Cir。,2015年4月28日)(Roth,Ambro和Fuentes,JJ。)

2014年5月,不良信仰案件:法院拒绝就不良信仰UIM做出的简易判决,以针对某些医疗服务提供者延迟和适当信任的原因而提出的事实依据

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在Strausser诉Merchants Insurance Group案中,被保险人就UIM索赔提出了违反合同和恶意的索赔。被保险人已经从侵权人的承运人处收到付款。

被保险人断言,保险人在几个月的时间里逐笔要求33份单独的授权书和纳税申报单,这使结算过程变得复杂。他的一名医疗提供者,一位因计算机故障而无法整理治疗记录的心理学家,被保险人不合理地提起诉讼,导致在对UIM索赔进行仲裁时出现了进一步的重大和不必要的延迟;尽管进行了长达4½年的详尽调查,但保险人从未获得任何证据来证明其立场,即被保险人在事故发生之前已致残。

保险人争辩说,它调查了UIM的索赔,并以事先事故历史和先前存在的财务和心理问题的形式发现了危险信号;但最终同意对UIM的索赔进行仲裁,并在获得裁决后立即支付赔偿金。保险人争辩说,被保险人提出UIM索赔与裁决之间的43个月的延迟主要是由于其中一名被保险人拒绝了’的医疗服务提供者回应传票。

该保险公司还断言,由于调解员的个人问题,存在无法控制的延误。最后,保险人将当事各方解决此案的僵局描述为对索赔价值的分歧。

法院指出,仲裁裁决几乎是承运人提供的最高报价的四倍,保险人将其解释为预测事实调查员将如何响应一系列复杂的证据因素时固有的变数之一。法院表示,要评估恶意索赔,需要对保险人与被保险人之间来回传递的各种通信进行审查。’在提出申诉之前的谈判中担任律师。

法院将最终问题定义为:在仲裁员裁决日期之前的某个时候,保险人是否有足够的信息来欣赏其最终和解报价过低。

法院通常承认以下立场是正确的:(1)仅对有争议的主张进行的谈判就没有恶意。 (2)保险人之间存在重大差异的事实’在每种情况下,和解要约和保险人最终为索赔支付的金额均不表示恶意; (3)保险人依靠独立体检的结果并不总是恶意的; (4)仅在索赔提出与最终解决之间存在实质性延迟的事实并不一定表示恶意; (5)保险人不受社会保障局关于索赔人范围或原因的决定的约束’身体残疾。

但是,法院裁定自己必须遵守这项关于即决判决的动议,裁定赔偿额是保险人的四倍。’最好的报价,并且有证据表明保险人可能无理地推迟了调查,和/或无视了本应促成更高报价的证据。

因此,只有事实发现者才能传递当事方的相对信誉’论点,因为法院不能明确地说当事方’ submissions are such that reasonable jurors could conclude only that the 在 surer had 合理的依据 for conducting itself as it did.

因此,法院在其记录中发现,合理的陪审员可以得出结论,认为保险人拒绝此事再找一名心理学家进行调解是不合理的。’在主要基于人身伤害的索赔中的s记录。

同样,合理的陪审团可以得出结论,保险人的行为是不合理的,他们依赖的是独立医疗检查员的意见,该医生直到事故发生后约57个月才看到被保险人。

最后,合理的陪审团可以得出结论,保险人’在一年多的时间内零碎要求33个授权,这是在向被保险人施加压力,要求其接受与他的实际损失不相像的和解方案。

法院明确表示,其否决即决判决不应视为表明法院认为原告可能在审判中胜诉,并重申要求被保险人证明承运人身份的标准’通过提高明确和令人信服的证据标准而产生的恶意,保险人将在审判中受益于该指控。

决定日期:2014年4月7日

Strausser诉Merchs。英斯组,案号3:12-CV-1551,2014年美国专区。 LEXIS 47718,(医学博士.2014年4月7日)(J.Conaboy)

2012年6月不良信仰案件:根据服从规则对不诚实信仰的传票提出申诉;在情况下对索赔的处理不合理(中区)

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在Fabrikant诉State Farm Fire中&伤亡公司(Catagety Co.)裁定,承运人已提出一项简易判决的动议,以反对被保险人违反合同,违反诚信原则以及《不公平贸易惯例和消费者保护法》(“ UTPCPL”)的主张。被保险人最初向拉克瓦纳县普通法院提起申诉,促使承运人移送联邦法院并提出撤职动议。法院驳回了动议,此案移交给了发现者。

此案源于被保险人住宅的一场大火,这场大火在2009年感恩节摧毁了他的家。警方初步报告称,起火的原因是一台太空加热器。一天后,承运人的理赔经理获悉,被保险人遇到了严重的财务困难,最近离婚了,并且经营失败。由于他无法支付汽油费,被保险人一直只用太空加热器为他的房屋供暖。第二天,承运人的代表检查了财产并闻到易燃液体,确定起火的原因是“易燃的”。

考虑到被保险人的财务状况和易燃物质的证据,承运人然后将案件转交给其特别调查部门(“ SIU”)。 SIU调查人员在其初步报告中确定大火是由汽油引起的。在整个调查过程中,承运人继续保留对被保险人索赔的权利。 SIU的一份报告随后得出结论,在太空加热器中使用的溶剂没有出现在实验室样品中,并且不太可能成为点火源。

在整个调查过程中,被保险人不合作,尽管承运人有遵守合同的义务,但未能提供承运人要求的信息。结果,承运人拒绝放弃被保险人保单中的一年诉讼时效限制规定。

作为回应,被保险人于2010年底在拉克瓦纳县递交了一份传票令状。一个月后,承运人提起了一份传票状,要求法院发布一项原告规则,要求原告在二十天内提出投诉。为响应承运人的“提起诉讼的规则”,被保险人代表承运人提起诉讼,指控其违反合同和恶意。

无论调整被保险人的索赔有何困难,承运人为住房索赔支付了154,422.75美元,为个人财产索赔支付了109,975.00美元,最后为2500美元,这代表了被保险人在2011年初的珠宝/毛皮保单限额。

法院首先审查了被保险人违反合同的指控,由于承运人已经支付了被保险人保单的限额,因此被辩护为辩论。法院对此表示同意,对承运人作出了此判决的简易判决。

它还发现,被保险人没有证明承运人的调查是不合时宜或不合理的,特别是考虑到索赔周围的情况。而且,被保险人不合作,延误了调查。

被保险人还指控承运人被违反,因为它迫使他在为期一年的诉讼时限之前提交一份传票。被保险人声称,如果承运人放弃了期限,他就不会被迫提交令状。但是,法院不同意这一裁决,裁定承运人没有通过对“令状”提出“提起诉讼的规则”来强迫被保险人提起诉讼。法院认为该程序操作完全符合Pa。R. Civ。的规定。 P. 1037,其中规定:“原告人应在被告人败诉后订立规则,要求原告提出申诉。”因此,承运人根据宾夕法尼亚州的法律采取行动,对被保险人的令状进行了归档,以形成规则。该保单诉讼条款中没有任何一项禁止承运人行使这项权利,尽管它选择不放弃一年的限制。

关于被保险人的恶意索赔,法院还批准了承运人的简易判决。被保险人的论点依赖于承运人据称对索赔的“不合理处理”。法院不同意这一说法,理由是众多的“危险信号”值得进一步调查。法院还驳回了被保险人关于承运人以坚持一年诉讼时效条款为由恶意行事的主张。考虑到被保险人的不合作行为,承运人采取了适当的行动,拒绝放弃该规定。

但是,法院裁定的关键在于承运人选择以“投诉规则”为被保险人提供服务。尽管法院认为在某些情况下以这种方式强迫被保险人提起诉讼可能代表恶意,但这里没有证据表明“不诚实的目的”。承运人仅行使了一项程序性权利,鉴于此案的事实,该权利并不代表恶意。法院承认,承运人决定延误保险承运人的决定可能会更好,因为承保决定尚处于最后阶段。但是,法院认为该决定只是“错误的判断”,拒绝认定承运人的行为构成了恶意。

关于被保险人的UTPCPL索赔,法院裁定,由于承运人先于被保险人,并在此过程中保留了其权利,因此没有违反消费者保护法。

因此,法院对承运人作出了包括所有方面的简易判决。

决定日期:2012年5月14日

Fabrikant诉国家农场火灾& Casualty Co.,2012年美国地区。宾夕法尼亚州中区美国地方法院LEXIS 67017(宾夕法尼亚州医学博士,2012年5月14日)(美国科纳博伊)

2012年4月的不良信仰案件:法院拒绝接受回覆动议,该动议因双方反对异议摘要判决而被驳回(中间地区)

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被保险人提出了一项动议,要求重新考虑法院批准承运人提起简易判决的动议。该事件是由被保险人与其承运人之间在承保范围内发生的保险争议引起的。

在2008年,被保险人租了房子,并从承运人那里购买了承租人的保险。 2009年初,被保险人从出租屋搬出。然而,在搬迁完成之前,被保险人的第一个出租房屋着火了。

起火的原因被确定为纵火。火灾发生后,被保险人与承运人联系,要求赔偿2009年搬家期间遗留在出租房中的个人财产的损坏。

在发现起火原因后,承运人意识到与被保险人索赔有关的若干“危险信号”。结果,承运人认为有必要进一步调查索赔。被保险人拒绝配合调查,促使承运人拒绝承保火灾中被破坏的个人财产。 被保险人提起诉讼,承运人提出简易判决,法院裁定.

关于被保险人的重新考虑动议,法院认为,当事方仅依赖于他们在简易判决阶段所主张的相同的无用论据。法院重申,“危险信号”的存在可能构成保险人进行调查的基础,并且被保险人有履行保险人要求的合同义务。法院认为,这种合作失败不仅仅只是技术上与政策条款的背离,严重损害了承运人的利益。因此,法院对承运人作出即席判决并非错误。

决定日期:2012年3月6日

Verdetto诉State Farm Fire 和 Casualty Co.,不。 3:10-CV-1917,美国宾夕法尼亚州中区地方法院,2012年美国区。 LEXIS 29593(医学博士,宾夕法尼亚州,2012年3月6日)(卡普托,J.)