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否定拒绝接受第一方医疗利益的信念(西部地区)

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在这一第一方医疗保险案件中,被保险人通常声称承运人违反了保单并且没有为所提交的所有账单支付医疗保险。被保险人还声称,承运人选择了一位有偏见的医生来进行独立的医学同行评审。

法院驳回了违反合同和恶意索赔的请求,并允许修改。

关于违反联系方式的索赔,投诉书未包括“该政策的基本条款,包括与第一方利益有关的条款。”被保险人从来没有说过“为什么她所涉及的医疗是……事故的结果,是合理和必要的,或者为什么[保险人]依靠“独立医疗同行审查”来拒绝进一步的医疗福利是不合理的。”

此外,投诉“没有充分辩护她为[保险人]据称未能支付第一方利益而寻求的损害赔偿。尽管[保险人]可能已收到拒绝付款的账单,但投诉人没有充分说明服务范围或账单金额以识别[被保险人]在这种情况下可能寻求的损害。因此,[被保险人]在没有充分辩护违反合同的内容的情况下,没有充分辩护违反合同的要求。”

关于恶意索赔,投诉仅称保险人“未能完成迅速而彻底的调查,进行了不公平,不合理的调查,未能客观公正地评估其索赔,并选择了有偏见的同行复审医师。”这些一般性指控不符合Twombly / Iqbal标准。被保险人“没有为这些法律结论提供任何事实依据”,因此缺乏在驳回动议中幸存的特殊性。

承运人还根据《汽车金融责任法》(Pa.C.S. 75)驳回了恶意索赔。 §1797年,《反诚实信用法》优先于《中国法》第42条。 §8371。

法院指出,宾夕法尼亚州最高法院尚未决定这些法规是否冲突以及第1797条何时/是否先于第8371条的问题。 §8371的规定。”但是,宾夕法尼亚州的联邦地方法院在优先权范围上存在分歧。 “虽然法院同意根据MVFRL对第一方利益的索赔,第1797条通常优先于第8371条,但[[a]多数法院认为,如果保险人的不法行为超出了第8371条的索赔范围,或显然不符合第1797(b)条规定的程序解决的第1797条。””

被保险人没有为逃避先发制人的辩护而提出充分的事实,正如她没有就违反合同和恶意索赔而提出充分的事实一样。再次如此,该要求被撤消,并允许修改。

决定日期:2020年12月7日

弗兰克斯诉全国财产案&伤亡保险公司,宾夕法尼亚州西区美国地方法院,第2号:20-CV-01290-MJH,2020年,WL 7142687(W.D。Pa。Dec. 7,2020)(霍兰,J。)

(1)根据MVFRL的规定,不进行WANTON行为,以免造成重大损害和超级利益; (2)在没有法定错误信念的情况下(i)MVFRL规则的不良信念法规; (ii)仅存在估值争议; (iii)合理的调查; (4)BIAS索赔仅是主语(费城联邦)

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原告在一场车祸中受伤,并提出了PIP索赔和投保不足的驾驶人(UIM)索赔。她发现承运人的和解提议和谈判完全不充分,并提出了法定的恶意索赔,并根据《机动车财务责任法》(MVFRL)要求赔偿损失,要求三倍赔偿和保险人据称对其医疗福利的“ 放肆”行为的超额利益索赔。

MVFRL索赔

法院认为,在违反合同理论的情况下,被保险人可以继续其PIP索赔。但是,根据75 Pa。C.S.§1797(b)(4),MVFRL提出的三倍损害赔偿和12%利息的索赔被驳回,没有任何损害。帕普特法官裁定原告未提出抗辩“wanton”行为,是根据本法规获得非凡补救措施的依据。

保险人还断言,MVFRL计数实际上指称违反了公平交易的义务,而且根据《不良信仰法规》构成了不适当的努力以寻求救济。它要求法院对与这种推定的后门恶意指控有关的某些平均值提出质疑。

法院驳回了这一论点:“尽管Count II似乎根据MVFRL提出了索赔……它也似乎针对…据称违反了隐含的合同义务履行与她的PIP承保有关的诚实行为的索赔。 …因为[被保险人]可能会因违反其政策的PIP承保义务而提出索赔,并且因为“不赞成采取罢工动议,通常会被拒绝,除非这些指控与争议没有任何关系,并且可能对其中一项造成偏见”各方,“法院不会对她关于第二计数中的诚实守信和公平交易的指控提出指控。”

MVFRL索赔 和 the 信仰不良 Statute

法院随后处理了法定的恶意索赔。

法院首先指出,除非保险人的“行为超出了MVFRL§1797§75 Pa。C.S.§1797的范围,并且不诚实地滥用了保险程序,不仅给保险人带来了挑战,’MVFRL拒绝了第一方的利益,因此优先考虑与... PIP利益有关的任何法定恶意投诉。”法院明确指出:“在某种程度上,[恶意]索赔的事实是拒绝第一方医疗福利,仅此而已,[保险人]所称的行为在MVFRL§1797的范围内,因此[她]无法提出这样的要求。”

但是,“第8371条不诚实的索赔仍然可以被理解,如果拒绝给付的依据与治疗的合理性和必要性无关,或者当保险人的行为显然不符合第1797条规定的程序解决时(b)。”

Dispute Over Valuation not 信仰不良

被保险人称保险人推迟了索赔,并否认了其价值。法院认为这些指控并不等同于保险人实际上否认UIM或PIP的指控。相反,在估值方面存在争议。

帕珀特法官分析此事为估价纠纷后,发现被保险人并未声称“事实足以证明[保险人]的估价不合理。”被保险人对索赔价值的主观信念“不表示恶意,因为……对索赔价值的主观信念可能在合理和允许的范围内有所不同。”

相反,“陈述不诚实的主张,[被保险人]所要做的不只是要求[保险人的报价低调。”这种种主观和主观的指控“只不过是被保险人与保险人之间的正常争端而已。”

Low but Reasonable Offers Not 信仰不良

恶意不存在“仅仅是因为保险公司对被保险人做出了低而合理的估计’的损失。”也不拒绝“立即接受对政策限制的要求…没有更多,就等于恶意。”

保险人有合理的理由拒绝索赔/没有充分的偏差索赔

接下来,帕珀特法官驳回了以下观点:被保险人充分辩护保险人缺乏合理的依据以否认索赔的价值。保险人要求病历并进行了IME。它根据该信息评估了被保险人的伤害。

法院没有重视结论性指控,即执行IME的医生是“有偏见的IME医生”和“众所周知的[某人],他专门针对保险公司,并且显然是出于对保险公司的喜好进行所谓的独立医学检查……。 ”此外,原告本人的医生说她需要手术本身并不支持恶意投诉。保险公司依靠IME医生的评估认为需要手术的症状与所涉事故无关,这并非没有道理。

“在没有任何可以推断调查是有偏见或不合理的支持性事实的情况下,在保险案件中的这种分歧并不罕见,而且如果没有更多的话,就不能构成恶意。”

但是,法院允许原告修改法定的恶意申诉,“在MVFRL并未优先考虑的范围内,以及在她能够指控事实表明合理的救济请求的范围内”。

决定日期:2020年10月2日

Canfield诉Amica Mutual Insurance Co.美国宾夕法尼亚州东区地方法院,CV 20-2794,2020年,WL 5878261(美国宾夕法尼亚州,2020年10月2日)(帕珀特,J。)

BAD FAITH CLAIM FOR USING WRONG FEE SCHEDULE TO PAY FIRST PARTY MEDICAL BENEFITS PREEMPTED BY MVFRL; BUT CASE CAN 专业版CEED UNDER UTPCPL (Middle District)

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该集体诉讼投诉称,保险人因使用不正确的费用表而少付了机动车人身伤害赔偿金,导致付款额低于应付款。

The court held the statutory bad faith claims were pre-empted by the Motor Vehicle Financial Responsibility Law (MVFRL). The court extensively discussed case law addressing when 75 Pa.C.S. § 1797 preempted 42 Pa.C.S. § 8371. It held the MVFRL preempts section 8371 bad faith claims where the gravamen of the 在 sured’s claim “is the denial of first party medical benefits 和 nothing more.” By contrast, e.g., abuse of the 专业版 process might not be preempted.

另一方面,法院认为该投诉已根据《不公平贸易惯例和消费者保护法》充分地提出了要求,因为支付不当的款项不仅仅只是不作为。

决定日期:2020年4月13日

银行诉Allstate Fire&伤亡保险公司,宾夕法尼亚州中区美国地方法院民事编号3:19-CV-01617,2020年美国区。 LEXIS 63863(医学博士2020年4月13日)(威尔逊,J.)

UIM JURY VERDICT与不良信念案件无关,因为它在保险人完成其索赔评估后发生(费城联邦政府)

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在此UIM恶意案件中,被保险人要求UIM保单限额,而保险人未支付。被保险人将案件审理,陪审团的裁决远远超出了保单范围。被保险人对不诚实行为提出索赔,认为陪审团的裁决可以用作不诚实行为的证据。

法院不同意。只能基于保险人在提交索赔时评估索赔的行为以及“索赔处理过程中保险人可获得的信息”来确定恶意。陪审团的裁决是在保险人进行索赔评估后作出的。因此,陪审团的判决与恶意无关。

该案的主要法律问题是,被保险人是否已执行了某些版本的可强制执行的UIM保险单签字,低于其责任范围。法院的详细分析显示,被保险人的申请书原本会导致强制签署,但该决定书的生效取决于另一项要求的表格,该表格仅在一个月后签署,因此无效。有争议的事故发生在过渡期间。法院裁定没有有效的签字,UIM的限额未能履行责任限额,相差300,000美元至750,000美元。

被保险人声称要求他们签署第二份文件构成恶意。保险公司一贯认为,签收论证书不需要第二份文件就可以成功。而是由应用程序控制,第二个文档基本上是多余的。

地方法院法官赖斯不同意承运人在上述申请中的立场,但仍然没有发现恶意:

“直到[申请后一个月]都没有使[被保险人]签署UIM承保范围选择表,否则构成恶意。 [保险人]始终坚持认为…申请确定了UIM保单限额,[被保险人]始终可以访问所有相关文件。我的审判后对此决定的不同意未能建立……恶意。”

决定日期:2020年2月18日

吉布森诉国家农场火灾& Cas. Co.美国宾夕法尼亚州东区地方法院,《民事诉讼》,2020年第18-4919号。 LEXIS 27531(美国东部夏令时间2020年2月18日)(Rice,M.J.)

被保险人提出了错误的信仰延迟索赔以及律师费索赔(费城联邦)

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该UIM案涉及全部保单限额的索赔,金额为$ 45,000。被保险人称严重永久受伤。

从被保险人发出通知到提起诉讼,已经过去了两年多,索赔既未付款也未拒绝。被保险人提起声明性判决,违反合同和恶意的诉讼。保险人提出驳回恶意索赔和律师费索赔的请求,法院驳回了该动议。

信仰不良 Claim Based on Delay Adequately Pleaded

法院至少承认了两个法定的恶意诚信来源:(1)未付款和(2)延迟付款。关于第一个问题,“ [如果提出恶意要求是基于拒绝支付某项保单项下的利益,”原告必须证明被告没有合理的理由拒绝接受该政策项下的利益,而被告必须知道或ly顾后果地否认其在拒绝索赔方面缺乏合理依据。'”关于第二点,“通过延误的方式充分表明恶意,”原告必须指控被告没有合理理由拒绝延误。在被告范围之内,而被告由于明知或re顾后果地无视其行动的不合理性而推迟了报道。'”

法院基于以下事实指控,发现恶意延迟辩护:

  1. 保险公司“已于2017年3月通知保险不足的驾驶人利益索赔。”

  2. “ [保险人]在2018年1月放弃了代位求偿权,并同意…与第三方保险公司结算。”

  3. “ 2018年3月30日,[保险人]通知[被保险人]她对保险不足的驾驶者福利的要求正在评估中。”

  4. “从2018年4月至7月,双方就安排EUO进行了沟通,该活动于2018年7月9日举行。”如所请求的,是保险人在7月份寻求EUO,被保险人要求将其上调。

  5. “ 2018年7月26日,[保险人]通知[被保险人]可能会要求她接受IME,但是[保险人]从未与IME一起前进。”

  6. “在2018年8月至2019年2月之间,[被保险人]未经请求并应其要求向[保险人]提供了病历。”

  7. “在[2019年2月至6月之间,[保险人]没有通知[被保险人]她的索偿情况,并且在2019年9月立即提出投诉时,[[保险人]都没有支付[声称,也没有否认。”

法院总结了这些事实指控是如何提出恶意指控的。被保险人一再试图对她的要求进行评估。她遵守了要求提供信息的要求,提供了未经请求的信息,并询问了索赔情况。但是,“尽管[保险人]进行了两年以上的调查,但它没有理据地未能批准或拒绝其索赔。”基于这些事实指控,似乎没有合理的依据来推迟对索赔的评估,法院将其等同于未进行评估。知道/不计后果的恶意行为要素得到了满足,因为被保险人已通过查询向保险人发出了通知,并提供了有关索赔尚未得到支付或拒绝的信息。

法院引用了 里多尔菲, 凯莉Smerdon 有关基于延迟的恶意分析的案例。

辩诉阶段认为没有明确而有说服力的证据标准

法院驳回了在驳回动议阶段必须以明确而令人信服的证据标准衡量事实诉状的论点。法院指出,该标准与例如审判有关,但不在诉求阶段。相反,诉状应遵循合理性标准。因此,被保险人“在诉讼程序的这一早期不需要“确定”任何东西,更不用说“通过明确和有说服力的证据”。”“是否将为[被保险人]找到足够的事实以使其能够通过即席判决进行动议?未知,可能会在以后解决。”

Attorney’s Fees Possible under 信仰不良 Statute or MVFRL

最终,法院基于恶意法规以及根据《汽车财务责任法》第1716条允许收取律师费的可能性,驳回了律师费的要求。

决定日期:2020年1月24日

Solano-Sanchez诉State Farm Mutual Auto Insurance Co.美国宾夕法尼亚州东区地方法院,编号:5:19-cv-04016,2020年美国区。 LEXIS 11784(于2020年1月24日编入Pa。)(Leeson,Jr.,J.)

惩罚性赔偿要求更正;案例不完全是估价争议的不忠(中间地区)

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2019年7月1日,Munley法官在该UIM恶意案件中发表了两项意见:(1)认定适当撤职; (2)发现被保险人提出了一个合理的恶意案件。

如果潜在的惩罚性赔偿可能使案件超过75,000美元的司法管辖区最低限额,则删除是适当的

芒利法官裁定,该案将从州法院撤职后,仍将留在联邦法院审理。据称,被保险人身受重伤,承运人拒绝支付25,000美元的UIM保险限额。州法院的申诉要求赔偿超过50,000美元的损失,惩罚性赔偿,利息,律师费和其他费用。

法院承认,实际的损害赔偿金上限为25,000美元,惩罚性损害赔偿和律师费索赔必须超过50,000美元,才能达到75,000美元的管辖区最低要求。芒利法官认为,“在这种情况下,[a]惩罚性赔偿金是保单限额的两倍是合理的,也是可能的。”由于只有在似乎“在法律上确定原告无法追回或从未有权追回管辖权款额[75,000美元]时,才有适当的还押要求,”他拒绝了还押动议。

被保险人提出合理的恶意索赔,其中延误和拒绝支付所要求的金额不只是对估值的分歧

芒利法官观察到被保险人涉嫌严重伤害,其损害赔偿额超出了侵权人的保险范围。被保险人的UIM承保金额为25,000美元,被告承运人拒绝支付。芒利法官认为,该案的结论不仅是对索赔估价的分歧,而且提出了一个合理的恶意索赔。

以下平均数足以使保险人提出撤回诉讼:

  1. “经修正的申诉避免了被告未能实现对原告的迅速,公平和公正的解决。’要求并强迫她寻求法律补救,并开始诉讼以追回她应得的利益。”

  2. “此外,被告无视并轻视了原告的严重性’s 在 juries.”

  3. “此外,被告并没有立即评估索赔,而是通过延误原告的估价进行了拖延性和滥用性的索赔处理。’的索赔,但未支付索赔。”

  4. “修改后的投诉还表明,被告没有及时调查或提出合理的和解要约。”

  5. “被告要求获得接收已经拥有的医疗记录的授权进一步拖延了时间。”

法院还拒绝了因违反合同计数而驳回律师费的要求,因为根据《机动车财务责任法》(MVFRL),此类费用可能被允许。

决定日期:2019年7月1日

Pivtchev诉State Farm Mutual Auto Insurance Co.,美国宾夕法尼亚州中区地方法院,第3号:19cv150,2019年美国区。 LEXIS 109378(医学博士,宾夕法尼亚州,2019年7月1日)(J.Munley)

Pivtchev诉State Farm Mutual Auto Insurance Co.,美国宾夕法尼亚州中区地方法院,第3号:19cv150,2019年美国区。 LEXIS 109377(医学博士宾夕法尼亚州,2019年7月1日)(J.Munley)

MVFRL PRE-EMPTED INSURED’S BAD FAITH CLAIMS FOR BENEFITS, BUT INSURED ALLOWED TO AMEND IF SHE COULD PLEAD ABUSE OF 专业版 专业版CESS (Middle District)

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The magistrate judge recommended dismissing the alleged section 8371 bad faith claims, but further recommended allowing the 在 sured to amend her claim to plead abuse of the 专业版 process.

All of the bad faith claims actually pleaded 在 volved denial of first party medical benefits under an auto policy. The MVFRL preempted these claims, 和 the section 8371 bad faith action was dismissed. The court observed, however, that challenges “to the 专业版 process itself or to the 在 surer’s abuse of the 专业版 process” are not preempted, 和 can constitute 在 dependent section 8371 bad faith.

尽管没有在申诉中提出,但短暂的反对解雇包括可能使保险人的行为超出MVFRL规定范围的指控,并滥用了流程领域。因此,地方法官建议允许准许修改第8371条规定的行动,而不是因偏见而被解雇,地区法官采纳了该建议。

决定日期:2018年11月19日(报告和建议),2018年12月13日(命令采用报告和建议)

Barnard诉Liberty Mut。英斯公司美国宾夕法尼亚州中区地方法院,民事区号3:18-CV-01218,2018 U.S. Dist。 LEXIS 197852(医学博士,宾夕法尼亚州,2018年11月19日)(卡尔森,新泽西州)(报告和建议), 由地方法院采用 (J.Mariani)

OCTOBER 2018 BAD FAITH CASES: INSURERS INVESTIGATING EVIDENCE OF FRAUDULENT CLAIMS PRACTICES HAD REASONABLE BASIS TO DENY MEDICAL 专业版VIDERS’ CLAIMS (Philadelphia Federal)

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医疗服务提供者根据宾夕法尼亚州的《汽车财务责任法》(MVFRL)提出了恶意索赔,声称他们属于目标明确的医疗服务提供者之一,其服务要求已被预先确定为拒绝。 如昨天的帖子所述,同一家保险公司针对这些相同的保险欺诈提供者提出索赔。

提供者辩称,保险公司违反了“ MVFRL,其不诚实地,恶意地否认了所有被告在……欺诈行动开始后提交的所有治疗要求,而没有'考虑所提供的实际治疗或患者遭受的伤害。”

“根据MVFRL的第1797条,如果索赔方可以证明‘1)他们提交了合理合理和必要的处理法案,则三倍损害赔偿是可以得到的; 2)原告没有在同行评审组织面前对这些法案提出异议(“PRO”), 和 3) Plaintiffs’ conduct was ‘wanton’. … ‘Wanton 和 bad faith may be equated, because 在 tentionally doing an unreasonable act (acting 放肆ly) is the equivalent of knowingly ignoring a lack of a reasonable belief for a denial (acting 在 bad faith).’”

The court ruled that the providers’ arguments that all of their claims were funneled to one adjuster was 在 sufficient to show 放肆 or bad faith conduct. The court further found that the 在 surers had a reasonable basis to deny the claims; 和 that the conclusory allegation the 在 surance fraud assertions were a ruse to fend off legitimate claims was 在 sufficient to make out a case for bad faith.

相反,法院认为,保险人“承担了责任,表明没有真正的争议,即他们出于对被告人的真诚信仰而停止向被告人支付诉讼后费用。’在“观察被告的记录中的非可信模式”之后,这些帐单是欺诈性的,向原告表明该记录已被伪造以诱使付款。”对此问题做出了简易判决,因为“在真实争议之外,记录还证明了原告有拒绝该诉讼开始后提交的被告要求的依据,而原告则时刻警惕被告的要求可能是欺诈性的。 ”

决定日期:2018年9月28日

州农场共同汽车保险公司诉Stavropolskiy宾夕法尼亚州东区美国地方法院民事诉讼编号。 15-05929号2018年1月16日,美国区LEXIS 167425,2018 WL 4680241(美国宾夕法尼亚州2018年9月28日)(Joyner,J.)

2018年8月不良信仰案件:即使没有不良信仰计数,与合同索赔相关的不正确的索赔处理(中区)

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这是UIM案件,其中没有提出恶意。被保险人和保险人未就UIM的利益达成协议,被保险人针对违反合同和违反《汽车财务责任法》(MVFRL)的一般性行为提起诉讼。

保险人认为,应将投诉处理不当的指控从投诉中剔除,因为不正确的索赔处理与不以恶意为由的诉讼无关。法院不同意。它发现,即使在没有恶意的情况下,不正确的索赔处理也可能与合同索赔有关,因为在索赔处理过程中的决策可能会出于拒绝合同索赔的原因。

接下来,保险人辩称,法院应驳回或下令对被保险人的未确认法定违法行为做出更明确的陈述,因为被保险人未能指控其违反了诚实信用行为,也未确定保险人据称违反的MVFRL规定。法院驳回了这一法定判决,因为被保险人未详细陈述所指控的法定侵权行为,并且所陈述的事实并未说明有任何不当行为。

决定日期:2018年8月8日

Swientisky诉American States Insurance Co., 美国宾夕法尼亚州中区地方法院,NO。 3:18-CV-1159,2018美国区LEXIS 133352(医学博士,宾夕法尼亚州,2018年8月8日)(卡普托,J。)

AUGUST 2018 BAD FAITH CASES: BAD FAITH CLAIM NOT PRE-EMPTED BY MVFRL; PLEADING ADEQUATE TO AVOID DISMISSAL AND 专业版CEED TO DISCOVERY (Philadelphia Federal)

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这份意见书详细概述了何时以及是否要遵守《美国联邦法典》第75条第75款《汽车金融责任法》。 §1797年,《反腐败法》取代了《公元前42年》 §8371.法院遵循多数 施瓦兹 抢占限制的案例。

因此,例如,“第1797条不涉及解释保险合同的索赔,关于机动车事故是否引起被保险人的争议’受伤,或声称保险人未援引或未正确遵循同行审查程序。”此外,“在实际上没有遵循第1797条中规定的同行审查程序(即确定待遇和收费的适当性)的情况下,可以提出恶意的索赔”。 ID。 Section 1797 is “narrowly limited to those situations 在 which a disputed claim is to be submitted to the 专业版 procedure. . . . If the procedure is followed by an 在 surer, its liability cannot be greater than as therein set forth.”

最后,“如果保险人未遵守第1797条的特定规定,则没有理由将可从保险人处获得的赔偿限制为第1797条规定的赔偿。……在这种情况下,如此处所述,第1797条与第8371条并非不可调和。 ……这两个法规都可以完全生效:第1797条是适用的专有补救措施;第8371条适用于所有其他情况。”

法院驳回了Twombly / Iqbal提出的驳回动议,认为已提出足够的事实陈述合理的要求。法院根据指控(如果属实)补充说:“可以合理预期,这一发现将揭示出原告的证据。’该案例既不是滥用保险惯例的唯一实例,也不是异常情况。”

决定日期:2018年7月25日

乳木果诉USAA宾夕法尼亚州东区美国地方法院,民事诉讼编号: 17-4455,2018美国区LEXIS 124163(美国宾夕法尼亚州2018年7月25日)(Surrick,J.)