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如果在辩护不良信仰案件的第一案中,如果有人在第一时间被保险,则保险人可以超越四项投诉来确定(《宾夕法尼亚州第三巡回法院》)

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第三巡回审理了中心问题,即被告是否是被保险人,以及如何在关于承保范围和恶意索赔的裁决中分析该事实问题。

具名被保险人与女友去野餐,在会见中与被保险人孩子的母亲见面。女友也是一位被保险人,但母亲对保险合同并不熟悉。母亲决定移动被保险人的汽车,并在驾驶汽车时撞上了原告。受伤的原告起诉了两名被保险人和母亲。

承运人承保了指定的被保险人,但采取的立场是母亲不是允许的使用者,因此不是该保单下的被保险人。母亲作出了判决,并把她的恶意和违反合同要求移交给了起诉承运人的受伤原告。

初审法院对保险人作出了简易判决,第三巡回法院予以确认。

“四角规则”不适用于确定一方是否为捍卫目的而被保险人

第三巡回法院首先解决了“四角规则”是否包含对一方当事人是否是被保险人的确定的问题。

宾夕法尼亚州最高法院从未解决过这个问题。

保险人辩称,即使投诉另有说明,接受母亲不是被保险人的立场也并非出于恶意,因为有关该问题的法律尚未解决。承运人断言可以使用外部证据表明母亲不是被保险人,并据此拒绝承保。第三巡回法院同意“由于宾夕法尼亚州法院尚未对此问题做出裁定,[保险人]在“合理地确定[母亲]不是本保单的被保险人之后,没有恶意行事。”

关于承保范围本身的案情,法院得出结论,“当保险人在提起诉讼之前确定索赔不在保险单的范围之内时,它没有抗辩的权利,因为它有效地“限制了”索赔到这里,保险人调查了索赔,并确定母亲不是被保险人,因为她不是允许的使用者。 “确定之后,四个角规则不再适用。 [保险人]没有义务捍卫,其行为也没有恶意。”

信仰不良 Investigation

然后,法院继续审查是否可以仅基于保险人的调查是出于恶意进行陈述而提出恶意索赔。正如在此博客上重复的 广告,这是一个真正的问题,那就是当没有其他应得的保障时,是否有针对不良调查实践的独立恶意声明。例如看 这篇文章来自2020年1月, 这个 从2020年8月开始发布这篇文章来自2020年8月上旬。但是,在这种情况下进行的仔细检查表明,缺乏调查的恶意声明实际上与承保范围相互关联。因此,这不是一方当事人试图证明恶意的一种情况,即使没有承保范围。

法院认为,基于调查的恶意是单独的诉因,而不仅仅是恶意的证据,法院认为,“在这种情况下,出于诚信,需要根据诚信调查认真,准确地做出保险裁定”。母亲辩称,记录表明,她“暗示”可以使用汽车,而承运人以不诚实的态度行事,事实是“足以为[保险人]提供合理的行动依据。”不合理地未能意识到她暗示了允许。法院不同意,没有找到足够的证据来驳回对该问题的简易判决。

No Common Law 信仰不良 Claim

“最后,尽管普通法恶意行为的标准与法定恶意行为有所不同…………针对恶意行为的普通法诉讼是一项合同索赔。因此,由于[母亲]不是被保险人,所以她不是合同的当事方,并且她没有普通法的合同要求转让……。”

决定日期:2020年12月8日

Myers诉Geico Cas。公司,美国第三巡回上诉法院,2020年,编号19-1108,WL 7230600(2020年12月8日,日期3d)(费舍尔,雷斯特雷波,罗斯,新泽西州)

确保适当地导致不合理的拒绝/延迟,但不知道或无视忽视; UIPA / UCSP并非恶意的依据(费城联邦)

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保险公司成功地驳回了UIM的恶意索赔。尽管原告辩护有足够的事实表明保险人的行为是不合理的,但原告未能充分辩护说保险人的行为是明知或鲁re的。

事实背景

投诉称,与侵权人和解后,被保险人向其自己的承运人要求UIM保单限额。要求是书面形式,并附有医疗文件,并要求在30天内答复。 30天内没有响应,被保险人对32nd 一天,之后又一个月。承运人的理算人在发送第三天的请求时做出了回应,即承运人不同意原告对其受伤的估价。在同一天,被保险人还索要一份保险单,承运人最初拒绝提供该保险单,但最终在将近六个星期后寄出。被保险人提出了更多她要求的有关文件的要求,但没有得到答复。

她辩称从未向她提供过“(1)延误调查UIM索赔的书面解释,(2)关于何时可以就该索赔做出决定的任何指示,或(3)关于索赔状态的任何书面解释。”她的主张。”取而代之的是,在最初提出要求的六个月后,保险公司提出了书面要求,以仲裁UIM索赔。

因此,六个月内仅有的两次通信是对估价和需求仲裁提出异议。

被保险人以违反合同和恶意为由提起诉讼。承运人开始仲裁UIM索赔,并驳回恶意索赔。法院批准了仲裁的动议,并保留了被保险人的承保范围索赔,等待仲裁。它驳回了恶意指控。

Alleged Bases for 信仰不良

被保险人因其不诚实的主张而被指控有七个根据:

  1. “未能及时合理地确定福利的适用性;”

  2. “未能支付福利或解决她的UIM索赔;”

  3. “不合理地延迟付款;”

  4. “未能在要求时提供…政策的副本;”

  5. “未能回应多次沟通尝试;”

  6. “无理地拖延了对其索赔的评估;”和

  7. “违反了《不公平保险行为法》(UIPA),第40页§1171.1 ,以及《不正当索赔和解实践》(“ UCSP”)指南,《法典》第31编第146.1节 ,即在三十天内未能完成索赔调查,或者在不合理的情况下,每隔四十五天未提供书面说明和预计的完成日期。”

信仰不良 Standards 和 First Element of 信仰不良

法院认为,需要证明以下两个因素才能证明恶意: 兰科斯基:被保险人必须表明:“(1)保险人没有合理的依据拒绝保单给付利益;(2)保险人知道或re顾后果地忽略了缺乏合理依据的情况。” QuiñonesAlejandro法官指出,第一个要素涵盖了一系列保险人的行为,例如“保险人’缺乏诚信调查,或者在保险人延迟处理被保险人的情况下未能就UIM索赔[,…或]与索赔人沟通’s claim.”

被保险人恳求支持一项不合理行为的合理索赔,以拒绝索赔。她“指称,在原告最初提出UIM索赔与[保险人]提出书面仲裁要求之间的近六个月内,原告’的律师试图进行沟通……至少有五次机会,以获取有关原告状态的任何最新信息’的主张。”保险公司仅对争议估价作出一次回应,然后在三个月后对仲裁作出回应。这足以说明“调查和解决原告的不合理延误”’s claim.”

Second Element of 信仰不良 Not Met

证明知识或鲁ck无视的行为不只是过失或判断力差。辩称“仅仅存在延迟本身是不够的。” “相反,法院必须考虑可以从中推断出被告保险人的事实,知道它没有理由否认索赔;如果延迟是由于需要进一步调查甚至是简单的过失所致,则没有恶意。'”“在涉及延迟或未进行调查或沟通的案件中,法院发现延迟的时间与推论有关知识或鲁ck的无视。” QuiñonesAlejandro法官列举了一些案件,这些案件的调查拖延了一年和两年以上。

她接着发现,被保险人没有提出明知或不顾后果地无视拒绝或延迟付款的合理要求。 “在恶意情况下,前提是保险人’由于延迟和无法沟通,法院通常只能推断出合理的知识或不顾后果地无视延迟时间长于六个月的情况。”她引用了 高等法院的格罗西判决 (延迟一年),以及 里森法官2020年1月的Solano-Sanchez判决 (延迟两年)作为其他示例。

相比之下,“ [保险人]对原告采取行动之前所经过的时间’要求仲裁的索赔大约六个月。此外,原告中没有任何内容’的投诉将这段时间归因于[保险人的知识或re顾后果地忽略了拒绝(或延迟)索赔的合理依据,而不是“纯粹的疏忽”甚至是实际的调查需要。如果没有更长的延误与上述先例中确定的延误或本法院可以推断出旅行者在知情的情况下采取行动或不顾后果地无视其行动的不合理性而提出的其他事实指控,原告就没有提出足够的事实来合理地指控她的恶意主张的第二个要素。因此,原告’的恶意投诉被驳回。”

UIPA or UCSP Violations Cannot Form Basis for 信仰不良 Claims

法院指出,在处理恶意索赔时,“对UIPA或UCSP的违法行为本身不能建立恶意,并且第三巡回法院也未进行审议。” QuiñonesAlejandro法官援引第三巡回法院的裁决 浸出 (“将'inofar认定为[plaintiff’s]出于恶意指控而提出的指控是基于据称违反了UIPA的规定,因此在法律上以失败告终。屁股’卡斯英斯Co.,29 F. App’x 823,827(2002年3月3日)(认定所谓的UIPA或UCSP违规行为与评估恶意索赔无关),以及 沃森 (“观察到,自从目前的恶意标准在Terletsky确立以来,[Third]巡回法院的…拒绝将违反UIPA的行为视为恶意的证据。’)。”

决定日期:2020年12月7日

怀特诉旅行者公司,美国宾夕法尼亚州东区地方法院,CV 20-2928号,2020年,WL 7181217(美国宾夕法尼亚州,2020年12月7日)(QuiñonesAlejandro,J。)

保险人合理地依赖工程检查报告对不诚实的行为不承担责任(费城联邦)

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被保险人有两个几乎相同的损失。在2016年,他们的屋顶和内部房屋遭到水损坏。保险人本来是为内部损坏付费的,但要由工程师检查屋顶。工程师得出的结论是,屋顶损坏不是暴风雨造成的,而是未发现的故障建筑的结果。此外,他得出的结论是,即使是房屋内部损坏,也是由于发现的有缺陷的屋顶结构造成的。保险人据此签发了拒绝信,被保险人没有回应。

两年后,又发生了一场风暴,屋顶和内部遭到了新的破坏。保险人派出了得出相同结论的同一位工程师,即,损坏是由错误的构造而不是暴风雨造成的。此外,记录显示,被保险人在两年前的原始损失之后没有修理过屋顶。同样,根据该政策,“房主明确排除因工艺错误,不足或有缺陷而造成的损坏的赔偿。’的保险单。”因此,保险人拒绝了第二项索赔。

关于第二项索赔,被保险人聘请了公共理算师和他们自己的工程师。公共调节员检查了房屋,并采取了这样的立场:被保险人不是为错误的建筑寻求承保,而是为风,雪和冰造成的损害寻求承保,其理论是屋顶安装不佳只会使房屋容易受到这些承保范围的影响。保险人的工程师检查了另一位工程师的报告,但未更改其职位,也未撤销其否认。

被保险人以违反合同和恶意为由提起诉讼。保险人提出对恶意索赔的简易判决。

法院认为,保险公司“可以通过证明其有合理的依据来驳斥恶意索赔。”法院将此公理与法律原则联系在一起,即当被保险人无法通过清晰而有说服力的证据证明保险人的行为不合理而无法证明自己承担举证责任时,必须进行即席判决。

被保险人试图争辩说,保险人不正确地依靠其专家否认第一项索赔来拒绝第二项独立的索赔。巴特尔法官驳回了这一论点。

被保险人承认他们从未修理过两年前确定的原始损失。此外,他们对保险人的工程师第二次出来并提出一份全新的报​​告表示怀疑,认为“相同的未修复故障结构造成了所要求的损害”,并进一步驳回了被保险人关于损害是由风,冰造成的说法。和雪。

巴特尔法官没有发现恶意,指出“造成损害的原因对原告的恶意索赔并不重要。 …相反,原告必须出示明确且令人信服的证据,以证实他们对[保险人]行为不合理的主张。”他们在这种情况下没有这样做。

记录表明,保险人派出工程师进行了第二次检查,并且第二次拒绝是基于第二次检查,而不是两年前发生的事件。一旦确定保险人确实基于当前的第二次检查就拒绝了保险,法院将发现“ [为了击败恶意索赔的目的,保险人可以依靠其独立专家的结论。”

因此,对恶意索赔做出了简易判决。

决定日期:2020年4月9日

Balu诉辛辛那提移民案。公司美国宾夕法尼亚州东区地方法院2020年美国区19-3604。 LEXIS 63987(美国宾夕法尼亚州2020年4月9日(巴特尔,J.)

没有坏信念:(1)没有好处; (2)不得违反UIPA或UCSP规定; (3)引起监督的延误并非是错误的信念(费城联邦制)

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法院将这描述为丢失电子邮件的情况。有争议的保险单涵盖了各种汽车。被保险人通过电子邮件发送给其经纪人,以将另一种车辆添加到保单中。经纪人声称从未收到电子邮件,因此从未要求保险公司签发背书,将新车添加到保单中。随着生活的发展,这辆新车发生了碰撞,不仅损坏了另一辆车,还损坏了自己的新车。

被保险人报告了索赔。但是,被保险人将其车辆确定为保单中列出的现有车辆之一,而不是新的未列出车辆。保险人接受了承保,甚至向另一位驾驶员支付了赔偿金。保险人在评估师确定被保险人的车辆不是索赔表中指明的汽车,并且不在保险单范围之内后,保险公司随后就其承保范围进行了逆转。

警察报告确实列出了正确的车辆。保险公司在最初提供保险时已经得到了警方的报告,并且只有在其评估师意识到损坏的汽车不是索赔表中的汽车并且未在保险单中列出时,才自动撤消。

被保险人因违反合同和恶意而起诉,其中包括对保险人和经纪人的其他索赔。保险人要求法院作出简易判决。

根据UIPA或UCSP规定,没有违反合同或禁止反言的行为

首先,没有违约,因为有争议的车辆从未成为政策的一部分。但是,被保险人辩称,根据《不公平保险惯例法》(UIPA)和有关“适用于保险人的迅速,公平和公平解决标准”的不公平索赔和解惯例(UCSP)规定,被保险人被拒绝拒绝承保。被保险人依据《美国法典》第31 Pa条第146.7(a)(1)条的规定,规定:“在保险人收到正确执行的损失证明后15个工作日内,应告知第一方索赔人接受或保险人拒绝索赔。”

沃尔森法官否决了法定/监管论点,原因有以下三个:

  1. 根据UIPA和UCSP法规,没有私人诉讼权,只有宾夕法尼亚州的保险专员可以执行UIPA和UCSP法规。

  2. 该保单本身未包含UIPA或UCSP义务,也未将这些义务强加给保险人。 “如果没有将这些义务纳入本政策,则其潜在的违反行为不会违反本政策。”

  3. 放弃或禁止反言的学说不能“在不存在的情况下建立保险合同”。

没有坏信念

  1. 经纪人不是遵守诚信法规的保险人

首先,法院承认对经纪人没有可持续的法定恶意行为,因为它不是保险人。

  1. 没有恶意就不会拒绝任何利益

接下来,关于保险人,“原告必须以明确的,令人信服的证据证明保险人“没有合理的依据拒绝保单下的利益”,否则就保险人提出的索赔不予受理。因为保险人没有合同义务支付拒绝费用,因此保险人没有合理的理由,并且索赔失败。

  1. UIPA和UCSP法规并不能阻止基于新信息更改承保范围决定

法院驳回了基于上述UIPA和UCSP规定的另一种论点。被保险人辩称,一旦保险人接受了承保,则不付款是不合理的。但是,法院发现,UCSP法规并未“防止保险公司根据新信息更改承保范围确定”。

对于法院而言,更重要的是,被保险人没有引用判例法在第146.7节中添加这种表述,即一项授权,即一旦接受承保,无论如何都不得拒绝。因此,对于保险公司而言,解释该规定以允许保险公司基于新信息修改承保范围决定是合理的。

  1. A Delay based on an Oversight is not the Basis for 信仰不良

最后,修改其覆盖范围确定的任何延迟同样不是恶意的。引用 2007年DeWalt决定,法院注意到,“在没有证据表明这种延误是故意或明知或不合理的情况下,根据宾夕法尼亚州法律,保险人在延迟调查方面的行为并不构成恶意”。

尽管承运人“可能本可以更加勤奋”,通过较早地查看警方报告来确定发生碰撞的车辆,但“保险人'不必表明得出结论的过程是完美无缺的,也不是其调查方法消除了与结论相抵触的可能性。”

决定日期:2020年4月1日

Live Face on Web,LLC诉商家保险集团美国宾夕法尼亚州东区地方法院,案号2:19-cv-00528-JDW,2020年美国区。 LEXIS 56852(ED.Pa.2020年4月1日)(J.Wolson)

我们感谢出色的律师Daniel Cummins 侵权谈话博客 引起了我们的注意。我们还注意到了Tort Talk博客’最近发表的三篇关于科肯后切断和保留恶意主张的动议的帖子 西部区, 约克县兰开斯特县。

(1)覆盖范围法律不确定的不诚实信仰(2)延迟和否认毫无根据的索赔可能的不诚实信仰(费城联邦)

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该案涉及一个涉及范围很广的事实问题,判例法中没有明确的指导。法院驳回了对被保险人违反合同索赔的简易判决,并就两项恶意索赔提出了分案判决。

接近承保电话

如果屋顶被风破坏,则存在覆盖物,从而使水进入建筑物。问题是篷布是否可以视为屋顶的一部分。保险公司拒绝了承保范围,因为所讨论的油布是在暴风雨中被炸开时的临时权宜之计。被保险人认为,篷布被炸掉后,其篷布具有足够的稳定性和集成度,可以作为屋顶系统的一部分。

法院审视了当地和国家判例法,以了解何时篷布可能是更永久的结构的一部分,进而成为屋顶的一部分。法院认为,根据该判例法,该问题是高度事实驱动的,因此不适合即席判决。陪审团必须在听取有争议的证据和专家意见后决定问题。

The 信仰不良 Claims

关于恶意索赔,法院指出,剥夺利益和/或不当调查行为均可能构成恶意。

[正如我们在此Blog上所写 广告,法律上的恶意涵盖了除否认福利之外的任何内容,这一说法可以说与宾夕法尼亚州最高法院的判例法背道而驰。在里面 2007年Toy诉大都会人寿判决,宾夕法尼亚州最高法院强烈地指出,只有拒绝提供利益,才会产生可识别的法定恶意行为,而诸如处理不当索赔之类的事情就是恶意的证据。看到 本文.

几个月后,最高法院似乎证实了这一结论。在 Ash诉美国大陆保险公司最高法院援引玩具公司(Toy)的话说,“另一方面,恶意保险法规与‘诚信义务和对双方当事人的公平交易’以及保险人的方式有关。 在第三方索赔中履行其辩护和赔偿义务或在第一方索赔中承担赔偿损失的义务。”(添加了强调)

虽然宾夕法尼亚州最高法院很可能在13年前就明确指出第8371条仅限于拒绝给付金的要求,但随后的许多观点得出的结论是,存在法定恶意的其他依据。在得出此结论时,这些案例通常不涉及玩具或灰烬。]

在本案中,被保险人据称分别提出两份索赔,相隔19天。第一个与屋顶瓦的风害有关,第二个涉及有关篷布和内部水害的问题。

信仰不良 Possible for Undue Delay

在第一项索赔中,被保险人声称已给了适当的损失通知,而保险人根本没有对索赔作出回应。保险公司声称没有通知,但无论如何,它的立场是其拒绝信同时涉及屋顶瓦和篷布索赔。

法院认为,即使没有正式通知,保险人是否也对第一项索赔具有建设性通知是一个问题。调解人已充分了解该事件,但尚不清楚保险公司是否将此视为单独的事件,还是仅在单个索赔中作为连续体的一部分。还不清楚该拒绝信是否确实针对这种带状疱疹的损害。

因此,恶意必须去陪审团。 “如果陪审团断定被告知道原告已就四月份的损害提出索赔,但没有理会,则可以认为这是客观上不合理,轻率,故意拒绝付款(或以其他方式解决索赔)。及时的时尚。”

[虽然这里肯定有索赔处理延迟和对被保险人的响应问题,但该索赔最终包括拒绝给付。因此,在没有否认利益的情况下是否存在法定恶意的问题实际上不在法院审理。]

No 信仰不良 where Governing Law is Uncertain

关于第二项索赔,保险人赢得了简易判决。这又回到了有关篷布是否构成屋顶的争论。 “根据不确定的法律领域做出合理的法律结论的保险人并未表现出恶意。”因此,“在没有宾夕法尼亚州最高法院或第三巡回法院的有约束力的指导下,以及在该主题上的许多事实密集的案件中,被告合理地将膜而不是篷布解释为屋顶。即使最终发现该呼叫不正确,被告也没有否认请求,是出于恶意。”

决定日期:2020年3月18日

Harrisburg诉Axis Surplus Ins。公司美国宾夕法尼亚州东区地方法院民事诉讼编号2020年美国区19-1213。 LEXIS 48115(于2020年3月18日在美国宾夕法尼亚州)(Beetlestone,J.)

UIM JURY VERDICT与不良信念案件无关,因为它在保险人完成其索赔评估后发生(费城联邦政府)

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在此UIM恶意案件中,被保险人要求UIM保单限额,而保险人未支付。被保险人将案件审理,陪审团的裁决远远超出了保单范围。被保险人对不诚实行为提出索赔,认为陪审团的裁决可以用作不诚实行为的证据。

法院不同意。只能基于保险人在提交索赔时评估索赔的行为以及“索赔处理过程中保险人可获得的信息”来确定恶意。陪审团的裁决是在保险人进行索赔评估后作出的。因此,陪审团的判决与恶意无关。

该案的主要法律问题是,被保险人是否已执行了某些版本的可强制执行的UIM保险单签字,低于其责任范围。法院的详细分析显示,被保险人的申请书原本会导致强制签署,但该决定书的生效取决于另一项要求的表格,该表格仅在一个月后签署,因此无效。有争议的事故发生在过渡期间。法院裁定没有有效的签字,UIM的限额未能履行责任限额,相差300,000美元至750,000美元。

被保险人声称要求他们签署第二份文件构成恶意。保险公司一贯认为,签收论证书不需要第二份文件就可以成功。而是由应用程序控制,第二个文档基本上是多余的。

地方法院法官赖斯不同意承运人在上述申请中的立场,但仍然没有发现恶意:

“直到[申请后一个月]都没有使[被保险人]签署UIM承保范围选择表,否则构成恶意。 [保险人]始终坚持认为…申请确定了UIM保单限额,[被保险人]始终可以访问所有相关文件。我的审判后对此决定的不同意未能建立……恶意。”

决定日期:2020年2月18日

吉布森诉国家农场火灾& Cas. Co.美国宾夕法尼亚州东区地方法院,《民事诉讼》,2020年第18-4919号。 LEXIS 27531(美国东部夏令时间2020年2月18日)(Rice,M.J.)

甚至可能会造成覆盖率过高,确保未建立否认协议是不合理的(费城联邦)

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该案涉及墙壁倒塌。被保险人和承运人互相提供了因果关系方面的专家报告。承运人的专家分析将导致该保单没有覆盖范围,但被保险人的专家分析将导致该覆盖范围。保险人拒绝承保,被保险人以违反合同和恶意为由提起诉讼。

被发现后,被保险人就这两项动议进行了简易判决。法院驳回了对合同索赔的即决判决,因为事实问题仍在因果关系上,可能会涵盖在内,但在发现被保险人无法负担表明保险人缺乏合理依据的负担后,对恶意索赔做出了即决判决。拒绝报道。

在处理恶意行为时,法院指出,保险人可以通过证明其行为有合理的依据来击败恶意行为。法院进一步明确指出,在简易判决阶段,原告有义务以清晰和令人信服的恶意证据证明其在审理中的案情。在这种情况下,即使事实有利于被保险人,保险人也有合理的理由拒绝索赔。

保险公司的拒绝是基于著名的法医工程师的报告,该报告确定了崩溃的两个原因。该政策均排除了这两项。被保险人认为承运人应该拒绝该报告,而应遵循被保险人专家提供的报告中的分析。法院认为这不足以提出恶意指控,因为“仅当事各方不同意保险范围这一事实不足以表明存在恶意。”法院引述 Post诉St. Paul Travellers Ins。公司,因为“当原告只能表明当事方不同意承保范围时……”这一事实没有恶意。

被保险人还提出恶意,因为据称该保险人“无视[被保险人]房屋将被拆除的可能性。”法院认为这与恶意索赔无关。

“如果倒塌不属于保险政策范围之内,那么[保险人]就没有义务向[被保险人]支付费用,无论她的房屋后来是否被拆毁。换句话说,房屋是否被拆除不会影响覆盖范围的决定。”因此,该论点并没有涉及承保范围决定本身的合理性。

总而言之,被保险人没有提供证据证明保险人缺乏合理的承保范围决定依据,因此对恶意行为作出了简易判决。

决定日期:2020年1月31日

Hentz诉Allstate财产&伤亡保险有限公司 美国宾夕法尼亚州东区地方法院2020年第19-2007号民事诉讼。 LEXIS 17379(于2020年1月31日在美国宾夕法尼亚州桑德斯市(J.)

没有针对“机构性不良信念”提起诉讼的理由(宾夕法尼亚州高级法院)(非前提)

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在未发表的意见中,宾夕法尼亚州高等法院针对“机构恶意”是否规定了宾夕法尼亚州法律规定的私人诉因提出了意见。就像昨天的帖子一样,高等法院强调,宾夕法尼亚州的诚信法要求将重点放在案件和当事方上,而不是保险人对其他当事方的行为或其所谓的普遍做法。法院还处理了其他相关问题,包括法定恶意和宾夕法尼亚州的《不公平贸易惯例和消费者保护法》(UTPCPL)。在本文中,我们仅解决所有针对保险人的恶意和UTPCPL索赔。

事实背景和审判法院的裁决

该案始于一位家庭改建者试图摧毁房屋一小部分中的蜂巢。这种不幸的努力只会造成更大的问题,污染并损坏房屋。当补救措施导致更多破坏时,不幸的命运继续存在,据称该房屋变得无人居住。各方至少都同意现在需要某种程度的重建工作。

房主的保险公司委托承包商来解决原始问题。房主最终对承包商的工作质量提出了质疑,他们认为这增加了损失。他们最终拒绝允许该承包商在现场,并单方面雇用了第二个承包商来接管。被保险人和保险人都保留了自己的工程师,他们不同意所要求的损害范围和重建工作。

第二个承包商由被保险丈夫的父母所有。丈夫本人是公司第二任项目经理。初审法院说,丈夫同意以下立场:他“代表……他和他的妻子……与他自己,作为[第二承包商]的项目经理,就口头合同进行了谈判”。保险人和第一承包商对第二承包商进行的工作的必要性和费用以及其他费用提出异议。

初审法院裁定保险人违反担保,情感困扰,UTPCPL和恶意索赔,但支持被保险人违反合同索赔。

There is no Cause of Action 在 Pennsylvania for Institutional 信仰不良

被保险人认为,制度上的恶意可以作为主张法定恶意的基础。根据这种理论,索赔可以仅基于普遍适用于所有被保险人的保险人的政策,惯例和程序。本案原告想提供证据支持这种制度化的恶意行为。审判法院和上诉法院都拒绝了这一理论。

高等法院强调,恶意行为仅限于“公司针对被保险人提出索赔的行为”。因此,““恶意索赔是针对事实的,取决于保险人对被保险人的行为。”高级法院同意初审法院的意见,“没有机构恶意行为的单独原因。 ”它指出,如果法院裁定保险人的行为是恶意的,则恶意行为法规“授权审判法院采取特定行动”。 对被保险人 。 。 。 ,而不是整个世界。” (法院的重点)。

The Insurer did not Act 在 信仰不良

  1. 策略和过程手册/准则参数因优劣而失败。

高等法院裁定,初审法院的裁定不会导致拒绝考虑与保险人的行为和惯例有关的证据。实际上,保险人的手册,指南和程序被接受为证据,所有这些都由审判法院考虑。但是,该证据不被视为机构恶意案件的一部分。相反,它仅与确定保险人是否对特定的原告被保险人有恶意行事有关,而与所有被保险人的行为无关。

在判定恶意问题时,当初审法院收到有关保险人的政策和程序的证据时,“没有发现它们是不适当的” 当应用于[被保险人]索赔时,尽管不是关于“机构恶意”的单独主张。”(法院强调),因此,实际原告无法就此证据为其辩护,因为他们“未能在(保险人的)商业政策与特定主张……主张支持恶意。”

  1. 被保险人不符合明确而令人信服的证据标准。

初审法院裁定,保险人并未对其他记录事实有恶意行事,而高等法院裁定该裁定不滥用酌处权。两家法院都强调,被保险人的举证责任是明确且令人信服的证据。因此,初审法院说:“鉴于在审判中得出的事实和证据,[i]不能合理地说,[保险人]缺乏合理的拒绝福利依据,和/或[[保险人]知道或re顾后果地忽略了其缺乏有理由拒绝给予利益…。仅因疏忽或错误判断而未能提出索赔并不构成恶意。保险公司可能总是会积极地调查并保护其利益。特别是鉴于更高的举证责任,特别是要求[被保险人]必须以“清晰且令人信服的”证据证明恶意索赔的要求,本案中的记录不支持法定恶意的主张……。

具体而言,法院集中于以下方面:(i)未支付工程费,(ii)延迟聘用工程师,(iii)过度限制了工程师的评判能力,以及(iv)指示第一承包商及其工程师无视建筑规范的指示。 。

保险人提供了以下证据:(i)它支付了工程费,(ii)最初不聘用工程师的决定是根据第一承包商和建筑法规官员提供的信息做出的,(iii)它确实同意雇用工程师。一旦被保险人提供了他们关心的问题,并且(iv)工程师认为房屋并非无人居住。保险公司还提供证据,证明其调整人从未告诉过第一承包商不要忽视建筑法规,而是希望承包商遵守现有法规要求。

基于这些事实,高等法院裁定,初审法院没有滥用裁量权认定被保险人不符合明确而令人信服的证据标准。

UTPCPL不适用于理赔

初审法院和高等法院均认为,UTPCPL不适用于保险人的理赔案件。

决定日期:2020年1月14日

温克诉国家农场火灾& Cas. Co.,宾夕法尼亚州高等法院,第1284 WDA 2018号,第1287 WDA 2018号,第1288 WDA 2018号,2020年。取消发布LEXIS 178(超级2020年1月14日,Pa。Super)(拉撒路,奥尔森,绍根,新泽西州)(非前提)

2020年1月14日的决定不是最终决定,随后的意见于2020年2月7日提交, 附在这里,这似乎与2020年1月14日的观点相同。

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与专家结论的分歧(一个人站着)并不是很不信任(费城联邦)

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被保险人声称因交通事故而损失了工资,这降低了他的全职工作能力。保险公司的检查医师得出结论,被保险人可以全职工作。保险人否认了这一要求。

被保险人提起诉讼。保险人提出撤消所有索赔要求。法院分析了投诉中的每个潜在索赔,包括恶意索赔。

法院注意到法定恶意的两个要素,即有意或不顾后果地决定不合理地拒绝给予利益。法院显然还包括表明自身利益或恶意的作为第三要素。 [每 宾夕法尼亚州最高法院2017年Rancosky判决但是,表现出自身利益或弊端可能是第二个恶意成分的证据,但本身并不是第三个必需成分。]

法院认定,被保险人未提出恶意索赔。投诉称:“保险人依靠其自己的医疗专业人员的发现,即[被保险人]能够全职工作。尽管(被保险人)可能不同意医生的评估,但这并不意味着他的保险人在拒绝工作损失保险时就没有合理的依据。因此,投诉书中的事实没有更多地表明保险人拒绝索赔时是恶意的。”

索偿要求无偏见而被驳回,并有权予以修改。

决定日期:2019年12月9日

Elansari诉Liberty Mutual Insurance Co.美国宾夕法尼亚州东区地方法院,案号2:19-cv-03404-JDW,2019美国区。 LEXIS 211369,2019 WL 6698209(美国宾夕法尼亚州2019年12月9日)(Wolson,J.)

2017年7月的不良信念案件:没有以保险人基于明确和明确的政策排除为由而拒绝保险,以及对索赔性质的混淆不构成不良信念(费城联邦)

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在这种情况下,原告将办公室空间租给了被保险人以供日常使用。为了减少租金,被保险人同意将公司文件和属于原告的其他资产存储在该物业的安全档案柜中。在后来被保险人进行的清洁和重组项目中,档案柜中的物品被错误地处置了。原告会计师估计文件柜中物品的内在价值为262,045美元。

被告保险人向被保险人开出了涵盖办公场所财产的保险单。原告进行了各种非正式尝试,直接与保险公司解决损失。保险人提出将原告的索赔作为第一方索赔处理,并要求原告提交某些证明损失的文件。此外,保险公司还告知原告,第一方索赔的保单限额仅为100,000.00美元,远低于原告的262,045美元的索赔额。

原告告知保险人,获悉第一方索赔限额为100,000美元后,它将继续寻求第三方索赔。但是,保险人已经调查并分析了作为第三方索赔的损失范围,并得出结论认为,保险单不包括对被保险人的照料,保管和控制中的财产的范围。基于此分析,保险人先前已向被保险人发出关于第三方索赔的拒绝信。

原告在普通上诉法院对被保险人提起诉讼。根据上述理由,保险人否认有任何捍卫和赔偿责任。被保险人随后将原告对保险人的合同和恶意权利转让给原告。作为受让人的原告涉嫌违反合同和恶意。

具体而言,原告指控保险人拒绝承保第三方索赔,并继续将原告视为第一方索赔人。法院批准了被告保险人的动议,要求对合同索赔进行简易判决。法院发现,明确的保单排除排除了第三方索赔的范围,因为文件柜的内容由被保险人保管,保管和控制。

关于恶意索赔,法院指出,法定恶意“不限于保险人’拒绝索赔的恶意行为,而是可能延伸到保险公司等各种行为’调查行为或未能与被保险人沟通。”尽管如此,正如法院裁定的那样,保险人“正确地确定了原告的索赔不属于保单范围…………这一结论迫使被告认定’拒绝承保并不构成恶意。”

此外,“在原告声称被告故意误解原告要求第一方财产保险而不是第三方责任保险的主张的范围内,无可辩驳的记录证据不支持被告恶意行事的合理推断。”法院得出结论:“原告没有提供任何证据表明被告缺乏对其初步理解的合理依据,或者尽管作出了相反的说明仍坚持这一立场。相反,记录证据清楚地表明,被告最初的困惑仅是错误。实际上,被告错误地将索赔定性为寻求第一方保险,这实际上使其承受的责任风险比第三者责任条款所承担的责任险更高(最高为100,000美元)。鉴于完全没有恶意证据,我发现在进行简易判决审查后,这一主张就失败了。

决定日期:2017年6月27日

Wugnet Publications,Inc.诉无双赔款保险公司,2017年第16-4044号。 LEXIS 98948(于2017年6月27日从美国法学院毕业)(O'Neill,Jr.,J.)