存档“ PA”–延迟(付款)类别

确保适当地导致不合理的拒绝/延迟,但不知道或无视忽视; UIPA / UCSP并非恶意的依据(费城联邦)

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保险公司成功地驳回了UIM的恶意索赔。尽管原告辩护有足够的事实表明保险人的行为是不合理的,但原告未能充分辩护说保险人的行为是明知或鲁re的。

事实背景

投诉称,与侵权人和解后,被保险人向其自己的承运人要求UIM保单限额。要求是书面形式,并附有医疗文件,并要求在30天内答复。 30天内没有响应,被保险人对32nd 一天,之后又一个月。承运人的理算人在发送第三天的请求时做出了回应,即承运人不同意原告对其受伤的估价。在同一天,被保险人还索要一份保险单,承运人最初拒绝提供该保险单,但最终在将近六个星期后寄出。被保险人提出了更多她要求的有关文件的要求,但没有得到答复。

她辩称从未向她提供过“(1)延误调查UIM索赔的书面解释,(2)关于何时可以就该索赔做出决定的任何指示,或(3)关于索赔状态的任何书面解释。”她的主张。”取而代之的是,在最初提出要求的六个月后,保险公司提出了书面要求,以仲裁UIM索赔。

因此,六个月内仅有的两次通信是对估价和需求仲裁提出异议。

被保险人以违反合同和恶意为由提起诉讼。承运人开始仲裁UIM索赔,并驳回恶意索赔。法院批准了仲裁的动议,并保留了被保险人的承保范围索赔,等待仲裁。它驳回了恶意指控。

Alleged Bases for 信仰不良

被保险人因其不诚实的主张而被指控有七个根据:

  1. “未能及时合理地确定福利的适用性;”

  2. “未能支付福利或解决她的UIM索赔;”

  3. “不合理地延迟付款;”

  4. “未能在要求时提供…政策的副本;”

  5. “未能回应多次沟通尝试;”

  6. “无理地拖延了对其索赔的评估;”和

  7. “违反了《不公平保险行为法》(UIPA),第40页§1171.1 ,以及《不正当索赔和解实践》(“ UCSP”)指南,《法典》第31编第146.1节 ,即在三十天内未能完成索赔调查,或者在不合理的情况下,每隔四十五天未提供书面说明和预计的完成日期。”

信仰不良 Standards 和 First Element of 信仰不良

法院认为,需要证明以下两个因素才能证明恶意: 兰科斯基:被保险人必须表明:“(1)保险人没有合理的依据拒绝保单给付利益;(2)保险人知道或re顾后果地忽略了缺乏合理依据的情况。” QuiñonesAlejandro法官指出,第一个要素涵盖了一系列保险人的行为,例如“保险人’缺乏诚信调查,或者在保险人延迟处理被保险人的情况下未能就UIM索赔[,…或]与索赔人沟通’s claim.”

被保险人恳求支持一项不合理行为的合理索赔,以拒绝索赔。她“指称,在原告最初提出UIM索赔与[保险人]提出书面仲裁要求之间的近六个月内,原告’的律师试图进行沟通……至少有五次机会,以获取有关原告状态的任何最新信息’的主张。”保险公司仅对争议估价作出一次回应,然后在三个月后对仲裁作出回应。这足以说明“调查和解决原告的不合理延误”’s claim.”

Second Element of 信仰不良 Not Met

证明知识或鲁ck无视的行为不只是过失或判断力差。辩称“仅仅存在延迟本身是不够的。” “相反,法院必须考虑可以从中推断出被告保险人的事实,知道它没有理由否认索赔;如果延迟是由于需要进一步调查甚至是简单的过失所致,则没有恶意。'”“在涉及延迟或未进行调查或沟通的案件中,法院发现延迟的时间与推论有关知识或鲁ck的无视。” QuiñonesAlejandro法官列举了一些案件,这些案件的调查拖延了一年和两年以上。

她接着发现,被保险人没有提出明知或不顾后果地无视拒绝或延迟付款的合理要求。 “在恶意情况下,前提是保险人’由于延迟和无法沟通,法院通常只能推断出合理的知识或不顾后果地无视延迟时间长于六个月的情况。”她引用了 高等法院的格罗西判决 (延迟一年),以及 里森法官2020年1月的Solano-Sanchez判决 (延迟两年)作为其他示例。

相比之下,“ [保险人]对原告采取行动之前所经过的时间’要求仲裁的索赔大约六个月。此外,原告中没有任何内容’的投诉将这段时间归因于[保险人的知识或re顾后果地忽略了拒绝(或延迟)索赔的合理依据,而不是“纯粹的疏忽”甚至是实际的调查需要。如果没有更长的延误与上述先例中确定的延误或本法院可以推断出旅行者在知情的情况下采取行动或不顾后果地无视其行动的不合理性而提出的其他事实指控,原告就没有提出足够的事实来合理地指控她的恶意主张的第二个要素。因此,原告’的恶意投诉被驳回。”

UIPA or UCSP Violations Cannot Form Basis for 信仰不良 Claims

法院指出,在处理恶意索赔时,“对UIPA或UCSP的违法行为本身不能建立恶意,并且第三巡回法院也未进行审议。” QuiñonesAlejandro法官援引第三巡回法院的裁决 浸出 (“将'inofar认定为[plaintiff’s]出于恶意指控而提出的指控是基于据称违反了UIPA的规定,因此在法律上以失败告终。屁股’卡斯英斯Co.,29 F. App’x 823,827(2002年3月3日)(认定所谓的UIPA或UCSP违规行为与评估恶意索赔无关),以及 沃森 (“观察到,自从目前的恶意标准在Terletsky确立以来,[Third]巡回法院的…拒绝将违反UIPA的行为视为恶意的证据。’)。”

决定日期:2020年12月7日

怀特诉旅行者公司,美国宾夕法尼亚州东区地方法院,CV 20-2928号,2020年,WL 7181217(美国宾夕法尼亚州,2020年12月7日)(QuiñonesAlejandro,J。)

不良信念索偿已成定局;法院拒绝分叉或切断的动议(费城联邦)

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在这个投保不足的驾驶人恶意案件中,东部地方法院法官杜波依斯(DuBois)拒绝了以成熟为由驳回的动议,也拒绝了服务器或分叉的另一项动议。

投诉称,侵权人的赔偿额为50,000美元,原告/被保险人的UIM赔偿额为500,000美元。侵权人同意以47,000美元和解,UIM承运人同意。原告涉嫌严重和永久性伤害,并向UIM提出索赔。

具体来说,被保险人声称他们遵守了所有保单条款和条件;保险人未提供任何UIM利益或提出任何和解要约;保险人未对索赔进行任何调查;保险公司通过“连续且系统地未能传达任何和解或拒绝给付的要约”玩弄“猫和老鼠”的游戏,至少在九次上误导了原告关于可能的和解,并且“故意忽略了[原告]对保险不足的驾驶人福利。”

可以进行恶意投诉

首先,杜波依斯法官驳回了这样的论点,即,在对违反合同的要求得到实际裁定之前,恶意要求尚不成熟。法院除其他外指出:“针对恶意的法定索赔的成功并不一定取决于潜在的违反合同索赔的成功。”法院根据1996年东区的一项决定援引:“根据第8371条提出的恶意投诉是单独的和不同的诉因,并不取决于基础合同索赔的解决。即使原告因根本违反合同要求而失败,原告也可能会因其恶意主张而成功。此外,解释第8371条的法院一贯受理涉及多个案件的投诉,其中既有未解决的保险合同争议也有恶意索赔。”

法院还依据未公布的第三巡回法院的裁决, Gallatin Fuels,Inc.诉Westchester Fire Insurance Co.,理由是“’[a]发现被保险人最终没有义务承保原告’的索赔本身并不能使被保险人’事后看来是合理的。”杜波依斯法官得出结论:“因此,只要相关的合同索赔已经到期,恶意索赔也就到期了。”

法院认为原告的主张成熟后,可以对原告提出恶意诉讼。 “原告指控被告人有恶意,因为他们没有适当地调查其保险索赔,参与和解讨论并与他们沟通。这是原告提出的“单独和不同的”诉讼因由’声称被告未支付UIM福利违反了该政策的规定。 …因此,被告没有欠原告UIM利益的裁定不会强制要求被告在处理保险索赔时没有恶意行事。”

[注意: 该意见未解决宾夕法尼亚最高法院在Toy v.Metropolitan Life Insurance Company案中的决定所产生的影响,即在没有义务根据保单支付任何利益的情况下,如果可以进行法定恶意索赔,该判决可以继续执行的范围。此外,我们之前曾观察到Gallatin燃料从未涉及过Toy。这些问题已在Blog上多次讨论,最近一次 这里.

特别值得一提的是杜波依斯法官在2019年的裁决 巴克诉GEICO,它似乎强调并确认了拒绝福利是法定恶意投诉的前提。除其他事项外,巴克的观点将Toy视为主要权威,而不是Gallatin Fuels。巴克(Buck)的意见在下面的引言中包括语言:

“即使在投诉书中正确假设了原告恶意否认对原告的利益进行了指控,原告的论证仍会失败,因为原告并未声称否认了法规所指的任何利益。涉及被保险人对其保险人的指控所涉及的“诚信”在法律上具有特殊的意义。””

“宾夕法尼亚州和第三巡回法院的法院一贯认为,[[a]原告根据[§8371]提出索赔,必须证明保险人通过'轻率或无根据地拒绝支付保险金的收益而对被保险人采取了恶意行为。政策。'”

巴克原告之所以不能提出索赔,是因为被告否认原告的“好处”中的“一个”都与拒绝根据保险单支付收益有关。相反,原告承认他“没有为拒绝支付福利而提出恶意指控。””

巴克指出,案件已经证明“’第8371条不仅限于保险人拒绝索赔的恶意。恶意行为也可能延伸到保险公司的调查实践。’”但是,这意味着恶意索赔“不仅限于拒绝索赔的字面行为。”

而是,“恶意主张的本质必须是不合理和有意(或鲁))剥夺利益。” “因此,原告必须提出剥夺利益的指控,才能根据第8371条提出索赔。”]

在目前的情况下,似乎没有提供UIM承保的问题,而仅仅是原告的损害赔偿是否达到UIM承保范围或停止在50,000美元以下。保险人似乎没有质疑是否已经提出了充分的事实指控来辩驳合理的恶意索赔,而只是质疑由于不成熟而不允许恶意索赔继续进行。法院认为UIM的恶意指控已经成熟,可以继续进行。

分叉或断绝的动作

The Procedures 和 Standards Governing Contract 和 信仰不良 Claims do not Favor Bifurcation or Severance.

杜布瓦法官首先驳回了主张,认为主张应被分开或分叉,因为它们将受到不同程序和标准的管辖。首先,承运人错误地认为合同和财团损失索赔应由陪审团陪审团,而恶意是由法官裁定的。尽管在宾夕法尼亚州的法院诉讼中确实如此,但在联邦法院的案件中,恶意指控可以提交陪审团处理。接下来,法院驳回了陪审团将证据标准的优势应用于合同索赔而将清楚而有说服力的证据标准应用于恶意索赔的想法,这一说法是混淆的。杜布瓦斯法官还驳斥了有关两份索赔所涉事实完全不同的论点。

“例如,原告在恶意索赔中的主张之一是,被告未能对原告的伤害进行充分的调查。这需要调查两个事实:(1)原告受伤害的程度,(2)被告的范围’对这些伤害的调查。违反合同要求还需要询问原告的受伤程度。对恶意指控的另一项审判将要求原告向第二陪审团提供很多相同的证据,“在许多方面与第一陪审团的陈述相重复。” 对于所有各方而言,这将是昂贵且费时的。由于权利要求之间的事实重叠,在这种情况下进行一次审判会更加方便。因此,便利因素不利于遣散或分叉。”

没有偏见,因为工作产品原则仍然有效。

对于偏见,保险公司的重点是保护工作产品。 Dubois法官指出:“在这个因素上,被告主张允许同时进行索赔的发现和审判会损害被告,因为在恶意索赔中的发现将要求被告披露索赔调整人’关于案情的精神印象,结论和意见,这是在违约案件中找不到的证据。 …在索赔理算人的工作产品受到保护的范围内,被告’的说法令人信服。”

杜布瓦斯法官(Dubois)绝大多数意见都认为,律师客户特权和工作产品原则并不会因为被保险人提出恶意索赔而被甩在一边:“《联邦民事诉讼规则》和长期的司法判例保护工作产品免于披露—不能仅仅因为针对一项权利要求提起诉讼而准备的工作产品也可能与第二项权利要求有关的保护就不会消失。让索赔同时进行只是意味着[被告]将被要求证明其享有工作产品保护的权利。….”

司法经济有利于单一行动

关于司法经济:

“被告’关于此因素的论点是,如果原告违反合同主张而失败,则恶意主张将是没有根据的。如上所述,这是不正确的法律陈述。原告的恶意指控部分基于被告’未能调查原告’的保险索赔并就其索赔与原告进行沟通。 ‘发现[保险人]最终没有责任掩盖原告’的索赔本身并不能使[保险人’事后采取合理的行动。 Gallatin Fuels,Inc.,244 F. App’x在434-35。被告根据该政策最终是否应归还原告利益,这与被告是否适当处理了索赔有所不同。” [ 请参见上述说明,分别是Toy诉Metropolitan和Buck诉GEICO。]

相反,一次审判促进了司法经济,因为它避免了当事方在多次审判中重复工作。尽管合同和恶意索赔提出了不同的法律问题,但基本事实却是重叠的。因此,“分叉实质上将使该行动的寿命加倍,需要第二个发现期,更多的决定性动议,更多的审前动议和完全独立的审判,”其中许多都将涉及相同的事实依据。 ……因此,司法经济因素不利于遣散或分叉。”

决定日期:2020年9月11日

邓利维诉包容之家&汽车保险公司,美国宾夕法尼亚州东区地方法院,CV 20-1030,2020年,WL 5501200(美国宾夕法尼亚州,2020年9月11日)(杜波依斯,J。)

宾夕法尼亚州高等法院地址在简易判决背景下对涉嫌不利的指控进行指控(宾夕法尼亚州高等法院)(非前提)

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我们很少看到宾夕法尼亚州的州法院在恶意案件中处理“牵连性”指控。在这种情况下,高级法院明确指出,结论性主张不能阻止对恶意索赔的即决判决。

雇员的原告/被保险人根据雇主的政策要求对乘车人的保险不足。他们声称UIM限额为$ 1,000,000。承运人反驳说,雇主已经选择并签署了35,000美元的UIM承保范围,保险公司最终支付了35,000美元。初审法院就记录的事实与承运人达成一致,承保范围仅为35,000美元,并就违约索赔作出了简易判决。最高法院确认,认为雇主的UIM签署可以强制执行且有效。

关于恶意索赔,初审法院裁定:“毫无争议的是,[保险人]有合理的理由拒绝……索赔金额超过35,000美元的索赔,因为我们已经确定初审法院没有错误地得出结论: UIM的政策限额为$ 35,000。”然后,小组根据保险人在处理索赔时的及时性,审查了恶意索赔。这似乎是一个争论,有一个恶意延迟支付了35,000美元的应得的应付款项。

被保险人辩称,该保险人“未及时提供任何款项”,“从事扩张性和滥用性索赔处理”,“不合理和不公平地采取行动,扣留应得和欠债的欠保险的驾驶人利益”,服从于“其被保险人的利益和受保人’为其自身的金融货币利益承担责任”,并导致被保险人花钱提出索赔。

最高法院再次肯定了审判法院对保险人的简易判决,并援引了审判法院的推理。

首先,初审法院驳回了被保险人Nanty-Glo的论点。此外,被保险人“除了结论性主张外,没有提供任何证据支持其对不良信仰的主张。”记录显示,被保险人对保险人(正确地)认为是35,000美元的保单提出了90万美元的要求。记录还显示,保险公司正试图从被保险人那里获取信息以解决索赔,并且承运人多次提出了35,000美元的限额,但报价被拒绝或忽略。

最高法院对初审法院的答复是:如何回应简易判决动议中的结论性恶意指控。初审法院在得出结论时依据宾夕法尼亚州最高法院的判例:

“在没有证据支持承担举证责任的问题的情况下,允许不动产的当事人避免即席判决,这违反了《宾夕法尼亚州民事诉讼规则》 1035的精神。我们已经指出,简易判决程序是冲破诉状并评估证据,以查看是否确实需要进行审判。我们在英联邦拥有一个简易判决规则,以便免除对以下案件的审判(或在某些情况下,在案件中有争议) party lacks 证据的开始 to establish or contest a material issue…。强迫当事方以执行简易判决规则为幌子,对毫无根据的主张进行审判,是对该规则的歪曲。 [强调已添加]

因此,我们认为,一个不动产的当事方必须就其案件必不可少的一个问题提供充分的证据,并在该问题上承担举证责任,以便陪审团可以作出有利于他的裁决。”

在这种情况下,高级法院裁定原告“缺乏 ‘证据的开始’关于[保险人]如何进行扩张性和滥用性索赔处理,并服从其被保险人和受保人的利益’涵盖其自身的金融货币利益。”被保险人没有提供足够的证据证明有关延误的证据,也没有证据表明招标解决的任何延误是不合理的,或者是明知或or顾后果地无视延误是不合理的。

有关保险额是1,000,000还是35,000的根本争议,以及被保险人坚持追求大六位数的要求,导致了任何延误的情况。

决定日期:2020年9月11日

海滩诉航海者保险公司,宾夕法尼亚州高等法院,第1550号MDA 2019,2020 WL 5494530(2020年9月11日,超级Ct。Pa)(Musmanno,Panella,Stabile,JJ。)

代表公认的覆盖范围后,拒绝接受覆盖范围是不良信仰的基础(西部地区)

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在这种情况下,被保险人提出了水损害索赔以及屋顶损害索赔。她聘请了一名公共理算师来追讨索赔。被保险人声称她的公共调节器与承运人的调节器相遇,并且承运人的调节器授权被保险人继续补救水灾。 5个月后,承运人派出自己的承包商检查了被保险人的屋顶,该承包商通知了公共调节员,保险人的屋顶索赔已得到覆盖。

承运人随后否认了所有承保范围,并拒绝支付任何索赔。但是,一旦被保险人聘请了律师,承运人便同意支付部分索赔(水损害赔偿)。

被保险人因违反合同和恶意以及其他各种索赔而被起诉。 (法院以过失陈述为由对承运人提出异议,并以承担合同外的职责为由并有可能违反了该行为,拒绝了承运人的诉讼论点。)

承运人提出了驳回恶意索赔的请求。它声称其承包商无权约束承保范围,并且它表示愿意在被保险人聘请律师后支付被保险人的水灾损失。法院驳回了这些论点,并允许进行恶意指控。

被保险人第一次认罪承保到期,她的要求被拒绝。然后,她特别指称承运人的两名代表同意应承保范围,从而确定了保险人没有合理的理由拒绝承保。这遇到了第一个恶意元素。

接下来,关于证明与保险人意图有关的第二个要素,原告声称承运人的两名“代表”在审查了保险索赔和/或观察财产后,确定所涉损害已在保险单中。 …这些事实(如果属实)支持以下发现:[保险人]知道或or顾后果地认为它缺乏合理的理由拒绝[保险]索赔,即[它]通过其代表知道所涉损害是涵盖了该政策,但仍选择拒绝提供利益。”

最终提出要支付部分被保险人的赔款并不能消除潜在的恶意,因为被保险人认为没有合理的理由拒绝整个索赔。

法院确实同意,被保险人无法根据恶意法规追讨未付保险金的补偿性损失,但是这种减免在其他方面也可以得到。

决定日期:2020年6月3日

尼尔森诉州立农场大火& Casualty Co.,宾夕法尼亚州西区美国地方法院2:19-cv-01382-RJC,2020年美国区。 LEXIS 97239(W.D. Pa.2020年6月3日)(J.Colville)

 

(1)未能支付部分欠款,而不是出于恶意; (2)认为可能有失误的地方是,被保险人声称其索赔的价值超出其要约,并且在收到其他信息后可能会重新评估该索赔(西区)

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被保险人的投诉称,被丈夫保险的人在被侵权人的汽车撞上时正在骑自行车。驾驶员的承运人提出为受伤支付50,000美元,但投诉称,鉴于伤势严重,这是不够的,被保险人向一组保险公司寻求UIM承保(尽管我们将索赔视为针对一家承运人,目的)。被保险人称,他们每人有25万美元的UIM保险,而且两个被保险人都有权获得保险。

他们还声称他们对UIM承运人提出了要求。需求包中包含有关责任和损害的信息,据称是提供给UIM调解人的。一揽子服务包括侵权者提供者提供的50,000美元。 UIM调节器提供了10,000美元的“初始报价”。投诉称,理赔员在提出10,000美元的报价时知道,索赔的UIM部分价值“至少10,000.00美元”,并且由于原告[丈夫]仍在接受治疗,因此原告无法回应此初始报价。”

投诉称,在最初的要求和回应后,原告律师提供了病历和留置权信息,以解决丈夫的受伤,状况,治疗和预后。律师还向承运人提供了各种书面和口头要求,以提供UIM利益。要求一般超过10,000美元,但在某些时候确实包括要求部分支付10,000美元的要求。原告声称,承运人最初拒绝支付10,000美元,但后来支付了10,000美元而未提出任何其他要约或付款,“尽管UIM索赔的价值超过了该金额[10,000美元]。”

被保险人提出了违反合同索赔的要求,并根据《美国联邦法典》第42条提出了恶意索赔。第8371条。投诉书还引用了《不公平保险行为法》(UIPA),第40页。 1171.5节。承运人提出撤消恶意索赔以及基于UIPA的任何索赔。

三项指控指称出于恶意要求处理的语言相同,例如投诉中包括以下几项:“未能及时评估和重新评估原告的索赔;未能向原告提供合理的赔偿;未能实现对原告的索赔的公平解决;未能合理调查原告”’索赔并进行“耗费性和辱骂性”索赔处理。”

在驳回驳回索赔的动议中,被保险人辩称,“恶意是由于[保险人]提出的不及时和不合理的提议……未能适当地调查索赔;并最初拒绝支付调解人要求的部分付款原告。”被保险人断言:“在收到并审查了所提供的和解包和文件后,被告承认[丈夫]的伤害远远超过60,000美元([驾驶员]保险公司支付的50,000美元限额,再加上被告提供的10,000美元) 。”他们还提出了恶意,因为承运人最初拒绝支付部分10,000美元,并且最终以不合时宜的方式提供了最低金额,同时知道索赔的价值远远超过10,000美元。

Refusing to Make Partial Payment Not 信仰不良

法院援引第三巡回法院的先例,认为“如果宾夕法尼亚州因保险公司拒绝无条件支付UIM索赔的无争议金额而承认恶意的诉讼因由,那么只有在证据表明有两个条件已经满足。首先是保险公司对她的索赔的一部分进行了单独评估,或者被保险人要求但被拒绝了(即存在无可争议的金额)。第二,至少在法律上明确规定了这种义务之前(该义务是一项已知义务),被保险人已要求分期付款。”宾夕法尼亚州高等法院判例法还要求恶意原告提出诉讼,双方均同意部分估价是无可争议的数额。

在这种情况下,原告没有要求被保险人要求对他们的部分索赔进行评估,而被拒绝了。他们也没有声称“当事方进行了部分估价,并同意10,000美元的数额是所欠的无可争议的收益。”他们只声称是保险人提出了最初的要约,被保险人最初拒绝了要约,后来又要求支付。法院认为,“'初步报价'表明保险公司愿意进行谈判,而其本身并不表示存在恶意”, 弗洛斯·康蒂法官在2013年做出的卡塔判决。因此,“在原告试图断定被告未能及时支付更及时的部分付款表示恶意的情况下,任何此类索赔均在法律上失败。”

事实指称,保险人知道索赔的价值比其提出的要高得多,并且在获得更多信息后,保险人未能重新评估该索赔,因此幸存下来

法院以申诉中的事实指控为原告,法院不会驳回恶意指控。被保险人声称,承运人知道并知道索赔额超过60,000美元(侵权行为赔偿金加上10,000美元的要约)。随后的$ 10,000起 部分的 付款时,法院不得不根据诉状推断,承运人认为索偿价值超过10,000美元,因此“拒绝实行公平和解”。法院指出:“尽管这最终可能会支持不诚实的主张,但现在足以击败被告’ motion to dismiss.”

此外,该投诉称,即使在从律师那里收到有关被保险人受伤的其他信息之后,承运人仍拒绝进行进一步的调查或重新评估索赔。保险人认为撤销这种行为的动议是合理的,因为与被保险人有“谅解”,谈判将在丈夫接受医疗之前暂停。但是,法院无法考虑该论点,因为它依赖诉状之外的事实和辩护。相反,它只能考虑有关缺乏对事实进行真诚调查的指控,即使在收到需要重新评估的新信息之后,保险人也未能重新评估索赔。

最后,被保险人向法院确认他们没有根据UIPA主张任何索赔,并且UIPA在投诉中的引用可能受到损害。

决定日期:2020年5月4日

Kleinz诉Unitrin Auto& 首页 Insurance Co.美国宾夕法尼亚州西区地方法院,第2:19-CV-01426-PLD,2020年美国区。 LEXIS 78400(将于2020年5月4日在美国宾夕法尼亚州道奇市)

 

PLAINTIFFS适当的延迟,不充分的调查以及缺乏支持不良信念的通信(费城联邦)

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这是最近发现的少数几起恶意原告符合联邦恳求标准并幸免于免的动议之一。

在此UIM案中,原告称被保险丈夫遭受严重和永久的身体伤害,需要继续治疗。侵权行为人的承运人支付了25万美元,被保险人向保险公司寻求UIM的全部承保限额,即1,000,000美元。这家保险公司的最高出价是20万美元,仅在原始索赔提出后近三年才提出。被保险人提出了违反合同和恶意索赔的要求。

投诉称,被保险人与承运人合作,在32个月内提供了信息,“并附有必要的清算和未清偿损害赔偿信息,被告可以据此公正地评估并就索赔进行及时合理的报价。”被保险人估计其损失超过了1,000,000美元,“基于他们向被告提供的原告无可辩驳的病历,叙述性报告,职业损失和医疗预后报告。”他们进一步指称,承运人“未能及时回应或未遵守原告律师的要求,要求被告人公平地评估保险不足的驾驶人索赔。”

被保险人在32个月的时间内将其恶意论点集中在保险人的所谓行为上。他们指称承运人未能正确回应索赔和/或未能评估UIM索赔;未付款或未真诚付款;未能将其对索赔的评估告知被保险人。被保险人断言,承运人近三年没有“合理的依据来延误和/或拒绝保险不足的驾驶人的利益,或部分地将其付诸招标”。被保险人称拒绝支付保单限额是轻率的,是没有根据的,并补充说,保险公司对其索赔的估价“缺乏法律和事实依据”。

保险人因未能充分提出恶意索赔而被驳回。

法院首先关注延误。延迟是一个恶意的因素,但是独自一人并不能自动证明存在恶意。在评估延迟是否构成恶意时,“首要考虑因素是被告保险人的程度 知道了 它没有理由否认索赔人:如果延误是由于需要进一步调查甚至是简单的疏忽所致,则不会发生恶意。’”(法院强调)

琼斯法官在开始分析时就意识到,在索赔提交与承运人的第一次报价之间有32个月的时间间隔可能产生负面影响,尽管如此,单独站立并不能证明是恶意的。但是,如申诉书所述,还有其他事实指控充实了恶意延迟辩护的论点。其中包括没有任何事实表明丈夫有过错,或者UIM保单限额为100万美元有任何疑问。被保险人进一步辩护:(i)丈夫因持续花费而遭受多重伤害; (ii)他们提供了32个月内的病历,报告,职业损失信息和医疗预后; (3)他们对保险人的已清算和未清算损失估计超过了1,000,000美元的保单限额。

至于承运人 ’被保险人声称其行为在32个月内没有寻求独立的医学检查,也没有进行记录审查以正确评估索赔。被保险人补充说,承运人解雇的动议没有任何论点,即“延迟归因于需要进一步调查甚至是简单的疏忽。”

基于这些事实,琼斯法官发现原告提出了一个合理的恶意主张,重点在于缺乏调查和沟通失败。他将这一诉求与其他许多驳回结论性恶意索赔的案件区分开来。他说:“尤其是,根据原告提供给被告的信息,被告没有合理的理由拒绝提供原告的款项,这完全是合理的。此外,考虑到时间流逝以及被告缺乏独立的医学评估,被告知道或鲁re地忽视了其缺乏拒绝原告从该政策中受益的合理依据是合理的。”

琼斯法官还驳斥了这样的说法,即这仅仅是对公平估值的分歧。为了驳回原告的请求,法院不得不假定原告的事实指控是真实的。这些指控提出了一个合理的案例,即保险人提出了不合理的低要约或没有要约,可能构成恶意行为。琼斯法官期待 斯坦格尔法官2017年戴维斯案判决 支持这一发现。

决定日期:2020年4月17日

朗兹诉美国旅行者财产伤亡有限公司美国宾夕法尼亚州东区地方法院民事诉讼编号2020年美国区19-5823。 LEXIS 67620(美国法郎2020年4月17日)(Jones,II,J.)

 

在任何可能的情况下,保险人都没有合理的依据来进行其行为; UIPA和UCSP法规没有建立不良信仰主张的依据(费城联邦)

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UIM的恶意投诉涉及延迟调查和和解付款的指控。保险人提出简易判决,东部地区法官罗布雷诺(Robreno)批准了该判决。

法院指出,任何拒绝承保的合理依据都可以击败恶意索赔,并且与律师协商可以为保险人的行为建立合理的依据。过失或判断力差不会导致恶意案件。此外,“调查保险范围内合法问题的保险人不是恶意行为,也没有保险人被要求“为了使被保险人的利益至高无上,而要浸没自己的利益。””

而且,尽管可以通过不合理地延迟支付索赔来证明恶意,但是“'从要求到和解之间的较长时间本身并不一定构成恶意。'”例如,如果保险人的延迟是与其需要进一步调查联系在一起,这不是恶意。

罗布雷诺(Robreno)法官的意见对事实历史进行了细致的叙述。关键的事实问题是达成和解的时间长短,以及对被保险人伤亡的哪部分归因于相关事故与前一年的单独车祸的关系进行调查。

在分析这些事实时,法院注意到,被保险人的主要论点是,保险人花了15个月的时间提出和解要约。但是,法院认为这“本身并没有违反第8371条,并且法院认为,在保险人将保险单据移交给法院的情况下,没有恶意。 相同的时间长度 评估索赔。” (强调原文)

罗布雷诺(Robreno)法官深入研究了按相关事件进行的特定日历计算,发现可归因于保险公司自己的延误的时间约为9个月。这只是第一次请愿书打开UIM文件和提起诉讼之间近18个月时间的一半。此外,在调查过程中,该保险公司“一再要求……提供其他医疗文件,并与原告律师反复沟通,并提供了调查进展的最新信息。从最有利于原告的角度来看,没有一个合理的陪审团可以通过明确而令人信服的证据找到被告缺乏 任何 调查的合理依据。” (强调原文)

UIPA和UCSP规定不是恶意的依据

在最后的脚注中,罗布雷诺法官拒绝了被保险人根据《不公平保险惯例法》(UIPA)或《不公平索赔和解惯例》(UCSP)的规定提出索赔的努力。

他说:“原告认识到他们没有提供私人诉因,但同时引用了《宾夕法尼亚州不公平保险实务法》(第40 Pa。CS§1171)和《宾夕法尼亚州不公平索赔和解实务》法规(第31 Pa。Code§146),每一项都要求保险公司对索赔做出迅速而合理的回应,以进一步证明被告的恶意行为。 …但是,‘违反UIPA或UCSP本身并不违反恶意标准。’…。此外,两个法规均适用于重复发生的行为,以表示一般的商业惯例。参见31 Pa。Code§146.1; 40 Pa。C.S.§1171.5(a)(10)。因为原告只能确定被告的孤立实例’被告在被告违反两项法规的论点中涉嫌恶意行为,均不能说服被告缺乏 任何 延迟原告主张的合理依据。” (强调原文)

决定日期:2020年3月19日

Bernstein诉Geico Casualty Co.美国宾夕法尼亚州东区地方法院民事诉讼编号2020年美国区19-1899。雷克西斯47798(E.D. Pa。Mar. 19,2020)(J.Robreno)

 

被保险人提出了错误的信仰延迟索赔以及律师费索赔(费城联邦)

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该UIM案涉及全部保单限额的索赔,金额为$ 45,000。被保险人称严重永久受伤。

从被保险人发出通知到提起诉讼,已经过去了两年多,索赔既未付款也未拒绝。被保险人提起声明性判决,违反合同和恶意的诉讼。保险人提出驳回恶意索赔和律师费索赔的请求,法院驳回了该动议。

信仰不良 Claim Based on Delay Adequately Pleaded

法院至少承认了两个法定的恶意诚信来源:(1)未付款和(2)延迟付款。关于第一个问题,“ [如果提出恶意要求是基于拒绝支付某项保单项下的利益,”原告必须证明被告没有合理的理由拒绝接受该政策项下的利益,而被告必须知道或ly顾后果地否认其在拒绝索赔方面缺乏合理依据。'”关于第二点,“通过延误的方式充分表明恶意,”原告必须指控被告没有合理理由拒绝延误。在被告范围之内,而被告由于明知或re顾后果地无视其行动的不合理性而推迟了报道。'”

法院基于以下事实指控,发现恶意延迟辩护:

  1. 保险公司“已于2017年3月通知保险不足的驾驶人利益索赔。”

  2. “ [保险人]在2018年1月放弃了代位求偿权,并同意…与第三方保险公司结算。”

  3. “ 2018年3月30日,[保险人]通知[被保险人]她对保险不足的驾驶者福利的要求正在评估中。”

  4. “从2018年4月至7月,双方就安排EUO进行了沟通,该活动于2018年7月9日举行。”如所请求的,是保险人在7月份寻求EUO,被保险人要求将其上调。

  5. “ 2018年7月26日,[保险人]通知[被保险人]可能会要求她接受IME,但是[保险人]从未与IME一起前进。”

  6. “在2018年8月至2019年2月之间,[被保险人]未经请求并应其要求向[保险人]提供了病历。”

  7. “在[2019年2月至6月之间,[保险人]没有通知[被保险人]她的索偿情况,并且在2019年9月立即提出投诉时,[[保险人]都没有支付[声称,也没有否认。”

法院总结了这些事实指控是如何提出恶意指控的。被保险人一再试图对她的要求进行评估。她遵守了要求提供信息的要求,提供了未经请求的信息,并询问了索赔情况。但是,“尽管[保险人]进行了两年以上的调查,但它没有理据地未能批准或拒绝其索赔。”基于这些事实指控,似乎没有合理的依据来推迟对索赔的评估,法院将其等同于未进行评估。知道/不计后果的恶意行为要素得到了满足,因为被保险人已通过查询向保险人发出了通知,并提供了有关索赔尚未得到支付或拒绝的信息。

法院引用了 里多尔菲, 凯莉Smerdon 有关基于延迟的恶意分析的案例。

辩诉阶段认为没有明确而有说服力的证据标准

法院驳回了在驳回动议阶段必须以明确而令人信服的证据标准衡量事实诉状的论点。法院指出,该标准与例如审判有关,但不在诉求阶段。相反,诉状应遵循合理性标准。因此,被保险人“在诉讼程序的这一早期不需要“确定”任何东西,更不用说“通过明确和有说服力的证据”。”“是否将为[被保险人]找到足够的事实以使其能够通过即席判决进行动议?未知,可能会在以后解决。”

Attorney’s Fees Possible under 信仰不良 Statute or MVFRL

最终,法院基于恶意法规以及根据《汽车财务责任法》第1716条允许收取律师费的可能性,驳回了律师费的要求。

决定日期:2020年1月24日

Solano-Sanchez诉State Farm Mutual Auto Insurance Co.美国宾夕法尼亚州东区地方法院,编号:5:19-cv-04016,2020年美国区。 LEXIS 11784(于2020年1月24日编入Pa。)(Leeson,Jr.,J.)

[2020年1月25日更新],法院接受不良信念行为的一般指称是适当的,其依据是:在不支付任何费用的情况下,严重危害和持续时间不长的事实是有限的,而后来又拒绝了对保险概算的判断关于工业索赔处理标准(西部地区)的偏差报告

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在UIM违反合同和恶意行为的情况下,被保险人被醉酒的司机严重伤害。 UIM的承保金额为600,000美元。两年未支付UIM付款,被保险人提起诉讼。保险公司动议驳回这两项指控。

法院首先发现原告充分辩护违反了保险合同。接下来,法院从投诉的平均值中得出推论,以允许恶意投诉继续进行。

具体来说,原告无意自己造成严重伤害,而侵权人的保险无法完全赔偿原告。投诉称,事故发生两年后,保险人“未根据保单向[被保险人]支付任何款项。’的UIM保障条款。”被保险人遵守有关保险单的条款,对事故给予合理通知并配合调查。

“申诉书进一步指出,除了[保险人]不合理地延误理赔和不合理地未能支付抚恤金外,[保险人]还没有提出合理的和解报价,也没有合理和充分地调查他们的索赔,并且没有合理评估或审查原告提供的所有相关文件,以证明其对UIM利益的主张。接受申诉中所称的事实为真,并从对原告最有利的角度来看待它们,我们发现原告已提出了合理的法定恶意索赔…。”

决定日期:2019年10月24日

黄金诉弟兄互助保险公司宾夕法尼亚州中区美国地方法院民事诉讼编号3:18-cv-02425,2019美国区LEXIS 183691(医学博士,宾夕法尼亚州,2019年10月24日)(医学博士,萨波里托)

一个月后,法院发表了一项意见,拒绝对违反合同和法定恶意行为做出简易判决。关于合同索赔,法院指出,可以通过延迟支付不合理的不合理的时间段来违反诚实信用的合同义务。在违反合同分析的范围内,法院审理了保险人等问题’的索赔处理和调查,被保险人的合作以及最终的索赔估价。

关于法定的恶意索赔,法院确定了当事方针对多年的索赔处理流程提供的文件。保险人出示了一系列文件,以证明其与被保险人保持经常联系,并且被保险人还提交了其他通信文件,包括对保险人的要求和病历以支持其恶意行为。法院还考虑了被保险人的专家’证词认为“在处理索赔的行业标准的背景下,对原告UIM索赔的调查,评估和解决是不合理的,并且有意扩大。”

法院从最有利于不动的被保险人的角度出发,得出证据,认为关于未合理调查,评估或支付索赔的事实仍然存在重大事实争议。

决定日期:2019年11月25日

黄金诉弟兄互助保险公司 宾夕法尼亚州中区美国地方法院民事诉讼编号3:18-cv-02425,2019美国区LEXIS 183691(医学博士,宾夕法尼亚州,2019年11月25日)(医学博士,萨波里托)

合理地进行长期调查,以防出现“红色标记”,这是不可靠的延迟(西部地区)

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原告的房子被烧毁了。在最终支付全部利益之前,该保险公司进行了冗长,详细和广泛的纵火调查。被保险人因延迟付款而违反了合同诉讼,而恶意诉讼则指控没有证据支持纵火调查。法院批准了保险人对这两项索赔的即决判决。

首先,“如果保险公司根据保单支付了赔偿金,则被保险人无法维持违约诉讼。”如果保险公司已经支付了全部保单限额,并且没有证据表明无法赔偿,则支付“取消了任何违反合同的行为”。即使有付款延迟,在这种情况下也不会因该延迟而造成损害。

对于恶意索赔,法院承认保险人可以对可疑索赔进行调查,而无需恶意行为。 “如果保险人看到“危险信号”引起对保险欺诈的担忧并促使进行调查,则该保险人有合理的调查依据,因此对恶意索赔不承担责任。”危险信号可以包括,例如:(1)被保险人寻求保险收益的财务动机,例如债务超过收入; (2)消防元帅正在调查纵火情况; (3)保险公司的调查显示,大火不可能像消防部门最初所相信的那样开始。

在这种情况下,有足够的危险信号来保证保险公司进行漫长而又多方面的调查,并且没有可作为依据的恶意行为。

法院进一步指出,虽然付款延迟可能是恶意或恶意因素的基础,但这种延迟仅与保险人“知道了 没有否认申诉人的依据。”此外,“虽然延迟支付索赔与确定保险人的恶意有关,但它不是决定性的,并且其本身并不一定构成“恶意”。”此外,“即使保险人只要延误是由保险人需要进一步调查甚至是过失造成的,就不会有恶意。

在这里,被保险人没有提供明确和令人信服的证据来确定保险人是否知道其付款延迟是毫无根据的。相反,记录显示,保险人有合理的理由相信有潜在的理由可以拒绝被保险人’要求进一步调查的主张。法院认为,保险人有进行长期调查的合理依据,并随着新信息的出现而合理地追究所有调查途径,直到最终走完所有这些道路后才决定支付索赔。

决定日期:2019年10月21日

Merrone诉Allstate Vehicle&财产保险公司美国宾夕法尼亚州西区地方法院,案号3:18-cv-193,2019美国区。 LEXIS 181450(2019年10月21日在宾夕法尼亚州W. D. Pa)(吉布森,J.)