存档“ PA”–延迟(调查/索赔处理)'类别

确保适当地导致不合理的拒绝/延迟,但不知道或无视忽视; UIPA / UCSP并非恶意的依据(费城联邦)

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保险公司成功地驳回了UIM的恶意索赔。尽管原告辩护有足够的事实表明保险人的行为是不合理的,但原告未能充分辩护说保险人的行为是明知或鲁re的。

事实背景

投诉称,与侵权人和解后,被保险人向其自己的承运人要求UIM保单限额。要求是书面形式,并附有医疗文件,并要求在30天内答复。 30天内没有响应,被保险人对32nd 一天,之后又一个月。承运人的理算人在发送第三天的请求时做出了回应,即承运人不同意原告对其受伤的估价。在同一天,被保险人还索要一份保险单,承运人最初拒绝提供该保险单,但最终在将近六个星期后寄出。被保险人提出了更多她要求的有关文件的要求,但没有得到答复。

她辩称从未向她提供过“(1)延误调查UIM索赔的书面解释,(2)关于何时可以就该索赔做出决定的任何指示,或(3)关于索赔状态的任何书面解释。”她的主张。”取而代之的是,在最初提出要求的六个月后,保险公司提出了书面要求,以仲裁UIM索赔。

因此,六个月内仅有的两次通信是对估价和需求仲裁提出异议。

被保险人以违反合同和恶意为由提起诉讼。承运人开始仲裁UIM索赔,并驳回恶意索赔。法院批准了仲裁的动议,并保留了被保险人的承保范围索赔,等待仲裁。它驳回了恶意指控。

Alleged Bases for 信仰不良

被保险人因其不诚实的主张而被指控有七个根据:

  1. “未能及时合理地确定福利的适用性;”

  2. “未能支付福利或解决她的UIM索赔;”

  3. “不合理地延迟付款;”

  4. “未能在要求时提供…政策的副本;”

  5. “未能回应多次沟通尝试;”

  6. “无理地拖延了对其索赔的评估;”和

  7. “违反了《不公平保险行为法》(UIPA),第40页§1171.1 ,以及《不正当索赔和解实践》(“ UCSP”)指南,《法典》第31编第146.1节 ,即在三十天内未能完成索赔调查,或者在不合理的情况下,每隔四十五天未提供书面说明和预计的完成日期。”

信仰不良 Standards 和 First Element of 信仰不良

法院认为,需要证明以下两个因素才能证明恶意: 兰科斯基:被保险人必须表明:“(1)保险人没有合理的依据拒绝保单给付利益;(2)保险人知道或re顾后果地忽略了缺乏合理依据的情况。” QuiñonesAlejandro法官指出,第一个要素涵盖了一系列保险人的行为,例如“保险人’缺乏诚信调查,或者在保险人延迟处理被保险人的情况下未能就UIM索赔[,…或]与索赔人沟通’s claim.”

被保险人恳求支持一项不合理行为的合理索赔,以拒绝索赔。她“指称,在原告最初提出UIM索赔与[保险人]提出书面仲裁要求之间的近六个月内,原告’的律师试图进行沟通……至少有五次机会,以获取有关原告状态的任何最新信息’的主张。”保险公司仅对争议估价作出一次回应,然后在三个月后对仲裁作出回应。这足以说明“调查和解决原告的不合理延误”’s claim.”

Second Element of 信仰不良 Not Met

证明知识或鲁ck无视的行为不只是过失或判断力差。辩称“仅仅存在延迟本身是不够的。” “相反,法院必须考虑可以从中推断出被告保险人的事实,知道它没有理由否认索赔;如果延迟是由于需要进一步调查甚至是简单的过失所致,则没有恶意。'”“在涉及延迟或未进行调查或沟通的案件中,法院发现延迟的时间与推论有关知识或鲁ck的无视。” QuiñonesAlejandro法官列举了一些案件,这些案件的调查拖延了一年和两年以上。

她接着发现,被保险人没有提出明知或不顾后果地无视拒绝或延迟付款的合理要求。 “在恶意情况下,前提是保险人’由于延迟和无法沟通,法院通常只能推断出合理的知识或不顾后果地无视延迟时间长于六个月的情况。”她引用了 高等法院的格罗西判决 (延迟一年),以及 里森法官2020年1月的Solano-Sanchez判决 (延迟两年)作为其他示例。

相比之下,“ [保险人]对原告采取行动之前所经过的时间’要求仲裁的索赔大约六个月。此外,原告中没有任何内容’的投诉将这段时间归因于[保险人的知识或re顾后果地忽略了拒绝(或延迟)索赔的合理依据,而不是“纯粹的疏忽”甚至是实际的调查需要。如果没有更长的延误与上述先例中确定的延误或本法院可以推断出旅行者在知情的情况下采取行动或不顾后果地无视其行动的不合理性而提出的其他事实指控,原告就没有提出足够的事实来合理地指控她的恶意主张的第二个要素。因此,原告’的恶意投诉被驳回。”

UIPA or UCSP Violations Cannot Form Basis for 信仰不良 Claims

法院指出,在处理恶意索赔时,“对UIPA或UCSP的违法行为本身不能建立恶意,并且第三巡回法院也未进行审议。” QuiñonesAlejandro法官援引第三巡回法院的裁决 浸出 (“将'inofar认定为[plaintiff’s]出于恶意指控而提出的指控是基于据称违反了UIPA的规定,因此在法律上以失败告终。屁股’卡斯英斯Co.,29 F. App’x 823,827(2002年3月3日)(认定所谓的UIPA或UCSP违规行为与评估恶意索赔无关),以及 沃森 (“观察到,自从目前的恶意标准在Terletsky确立以来,[Third]巡回法院的…拒绝将违反UIPA的行为视为恶意的证据。’)。”

决定日期:2020年12月7日

怀特诉旅行者公司,美国宾夕法尼亚州东区地方法院,CV 20-2928号,2020年,WL 7181217(美国宾夕法尼亚州,2020年12月7日)(QuiñonesAlejandro,J。)

(1)根据MVFRL的规定,不进行WANTON行为,以免造成重大损害和超级利益; (2)在没有法定错误信念的情况下(i)MVFRL规则的不良信念法规; (ii)仅存在估值争议; (iii)合理的调查; (4)BIAS索赔仅是主语(费城联邦)

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原告在一场车祸中受伤,并提出了PIP索赔和投保不足的驾驶人(UIM)索赔。她发现承运人的和解提议和谈判完全不充分,并提出了法定的恶意索赔,并根据《机动车财务责任法》(MVFRL)要求赔偿损失,要求三倍赔偿和保险人据称对其医疗福利的“ 放肆”行为的超额利益索赔。

MVFRL索赔

法院认为,在违反合同理论的情况下,被保险人可以继续其PIP索赔。但是,根据75 Pa。C.S.§1797(b)(4),MVFRL提出的三倍损害赔偿和12%利息的索赔被驳回,没有任何损害。帕普特法官裁定原告未提出抗辩“wanton”行为,是根据本法规获得非凡补救措施的依据。

保险人还断言,MVFRL计数实际上指称违反了公平交易的义务,而且根据《不良信仰法规》构成了不适当的努力以寻求救济。它要求法院对与这种推定的后门恶意指控有关的某些平均值提出质疑。

法院驳回了这一论点:“尽管Count II似乎根据MVFRL提出了索赔……它也似乎针对…据称违反了隐含的合同义务履行与她的PIP承保有关的诚实行为的索赔。 …因为[被保险人]可能会因违反其政策的PIP承保义务而提出索赔,并且因为“不赞成采取罢工动议,通常会被拒绝,除非这些指控与争议没有任何关系,并且可能对其中一项造成偏见”各方,“法院不会对她关于第二计数中的诚实守信和公平交易的指控提出指控。”

MVFRL索赔 和 the 信仰不良 Statute

法院随后处理了法定的恶意索赔。

法院首先指出,除非保险人的“行为超出了MVFRL§1797§75 Pa。C.S.§1797的范围,并且不诚实地滥用了保险程序,不仅给保险人带来了挑战,’MVFRL拒绝了第一方的利益,因此优先考虑与... PIP利益有关的任何法定恶意投诉。”法院明确指出:“在某种程度上,[恶意]索赔的事实是拒绝第一方医疗福利,仅此而已,[保险人]所称的行为在MVFRL§1797的范围内,因此[她]无法提出这样的要求。”

但是,“第8371条不诚实的索赔仍然可以被理解,如果拒绝给付的依据与治疗的合理性和必要性无关,或者当保险人的行为显然不符合第1797条规定的程序解决时(b)。”

Dispute Over Valuation not 信仰不良

被保险人称保险人推迟了索赔,并否认了其价值。法院认为这些指控并不等同于保险人实际上否认UIM或PIP的指控。相反,在估值方面存在争议。

帕珀特法官分析此事为估价纠纷后,发现被保险人并未声称“事实足以证明[保险人]的估价不合理。”被保险人对索赔价值的主观信念“不表示恶意,因为……对索赔价值的主观信念可能在合理和允许的范围内有所不同。”

相反,“陈述不诚实的主张,[被保险人]所要做的不只是要求[保险人的报价低调。”这种种主观和主观的指控“只不过是被保险人与保险人之间的正常争端而已。”

Low but Reasonable Offers Not 信仰不良

恶意不存在“仅仅是因为保险公司对被保险人做出了低而合理的估计’的损失。”也不拒绝“立即接受对政策限制的要求…没有更多,就等于恶意。”

保险人有合理的理由拒绝索赔/没有充分的偏差索赔

接下来,帕珀特法官驳回了以下观点:被保险人充分辩护保险人缺乏合理的依据以否认索赔的价值。保险人要求病历并进行了IME。它根据该信息评估了被保险人的伤害。

法院没有重视结论性指控,即执行IME的医生是“有偏见的IME医生”和“众所周知的[某人],他专门针对保险公司,并且显然是出于对保险公司的喜好进行所谓的独立医学检查……。 ”此外,原告本人的医生说她需要手术本身并不支持恶意投诉。保险公司依靠IME医生的评估认为需要手术的症状与所涉事故无关,这并非没有道理。

“在没有任何可以推断调查是有偏见或不合理的支持性事实的情况下,在保险案件中的这种分歧并不罕见,而且如果没有更多的话,就不能构成恶意。”

但是,法院允许原告修改法定的恶意申诉,“在MVFRL并未优先考虑的范围内,以及在她能够指控事实表明合理的救济请求的范围内”。

决定日期:2020年10月2日

Canfield诉Amica Mutual Insurance Co.美国宾夕法尼亚州东区地方法院,CV 20-2794,2020年,WL 5878261(美国宾夕法尼亚州,2020年10月2日)(帕珀特,J。)

如果保险人没有辩护的义务,就不会有对保险人的恶意投诉(费城联邦)

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推定的其他被保险人违反了合同并提出了恶意索赔。保险人以该保单未涵盖其他被保险人为由拒绝提供抗辩和赔偿。法院同意,然后授予承运人对所有索赔的简易判决。

关于恶意索赔,原告对其恶意索赔的唯一论点是基于[请求]…对[基础]诉讼于2018年5月23日作出覆盖的请求与[对]拒绝覆盖的回应之间的时间间隔在2018年10月22日。”法院指出,虽然延误可能是“确定是否发生恶意的一个相关因素”…从要求到和解之间的很长一段时间本身并不一定构成恶意。’”’相反,法院在某种程度上看待被告保险人知道没有理由拒绝索赔人;如果延迟是由于需要进一步调查甚至是简单的疏忽所致,则不会发生恶意。’”

尽管这些是衡量应付款或欠款辩护的延迟的重要点,但法院从来不必解决延迟问题,因为一旦拒绝承保,恶意索赔就没有根据。 “如果该保险人没有义务捍卫,就不能对该保险人提出恶意索赔。”法院依靠 631 N. Broad St.,LP诉英联邦土地所有权书。公司 为此原则。

因此,在这种情况下,没有证据表明存在恶意。相反,无可争议的证据表明,保险人“正确拒绝为推定的额外被保险人辩护和赔偿”。

决定日期:2020年9月15日

Eastern,LLC诉美国旅行者伤亡保险公司,美国宾夕法尼亚州东区地方法院,CV 19-5283,2020年,WL 5534060(美国宾夕法尼亚州,2020年9月15日)(巴特勒,J。)

不良信念索偿已成定局;法院拒绝分叉或切断的动议(费城联邦)

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在这个投保不足的驾驶人恶意案件中,东部地方法院法官杜波依斯(DuBois)拒绝了以成熟为由驳回的动议,也拒绝了服务器或分叉的另一项动议。

投诉称,侵权人的赔偿额为50,000美元,原告/被保险人的UIM赔偿额为500,000美元。侵权人同意以47,000美元和解,UIM承运人同意。原告涉嫌严重和永久性伤害,并向UIM提出索赔。

具体来说,被保险人声称他们遵守了所有保单条款和条件;保险人未提供任何UIM利益或提出任何和解要约;保险人未对索赔进行任何调查;保险公司通过“连续且系统地未能传达任何和解或拒绝给付的要约”玩弄“猫和老鼠”的游戏,至少在九次上误导了原告关于可能的和解,并且“故意忽略了[原告]对保险不足的驾驶人福利。”

可以进行恶意投诉

首先,杜波依斯法官驳回了这样的论点,即,在对违反合同的要求得到实际裁定之前,恶意要求尚不成熟。法院除其他外指出:“针对恶意的法定索赔的成功并不一定取决于潜在的违反合同索赔的成功。”法院根据1996年东区的一项决定援引:“根据第8371条提出的恶意投诉是单独的和不同的诉因,并不取决于基础合同索赔的解决。即使原告因根本违反合同要求而失败,原告也可能会因其恶意主张而成功。此外,解释第8371条的法院一贯受理涉及多个案件的投诉,其中既有未解决的保险合同争议也有恶意索赔。”

法院还依据未公布的第三巡回法院的裁决, Gallatin Fuels,Inc.诉Westchester Fire Insurance Co.,理由是“’[a]发现被保险人最终没有义务承保原告’的索赔本身并不能使被保险人’事后看来是合理的。”杜波依斯法官得出结论:“因此,只要相关的合同索赔已经到期,恶意索赔也就到期了。”

法院认为原告的主张成熟后,可以对原告提出恶意诉讼。 “原告指控被告人有恶意,因为他们没有适当地调查其保险索赔,参与和解讨论并与他们沟通。这是原告提出的“单独和不同的”诉讼因由’声称被告未支付UIM福利违反了该政策的规定。 …因此,被告没有欠原告UIM利益的裁定不会强制要求被告在处理保险索赔时没有恶意行事。”

[注意: 该意见未解决宾夕法尼亚最高法院在Toy v.Metropolitan Life Insurance Company案中的决定所产生的影响,即在没有义务根据保单支付任何利益的情况下,如果可以进行法定恶意索赔,该判决可以继续执行的范围。此外,我们之前曾观察到Gallatin燃料从未涉及过Toy。这些问题已在Blog上多次讨论,最近一次 这里.

特别值得一提的是杜波依斯法官在2019年的裁决 巴克诉GEICO,它似乎强调并确认了拒绝福利是法定恶意投诉的前提。除其他事项外,巴克的观点将Toy视为主要权威,而不是Gallatin Fuels。巴克(Buck)的意见在下面的引言中包括语言:

“即使在投诉书中正确假设了原告恶意否认对原告的利益进行了指控,原告的论证仍会失败,因为原告并未声称否认了法规所指的任何利益。涉及被保险人对其保险人的指控所涉及的“诚信”在法律上具有特殊的意义。””

“宾夕法尼亚州和第三巡回法院的法院一贯认为,[[a]原告根据[§8371]提出索赔,必须证明保险人通过'轻率或无根据地拒绝支付保险金的收益而对被保险人采取了恶意行为。政策。'”

巴克原告之所以不能提出索赔,是因为被告否认原告的“好处”中的“一个”都与拒绝根据保险单支付收益有关。相反,原告承认他“没有为拒绝支付福利而提出恶意指控。””

巴克指出,案件已经证明“’第8371条不仅限于保险人拒绝索赔的恶意。恶意行为也可能延伸到保险公司的调查实践。’”但是,这意味着恶意索赔“不仅限于拒绝索赔的字面行为。”

而是,“恶意主张的本质必须是不合理和有意(或鲁))剥夺利益。” “因此,原告必须提出剥夺利益的指控,才能根据第8371条提出索赔。”]

在目前的情况下,似乎没有提供UIM承保的问题,而仅仅是原告的损害赔偿是否达到UIM承保范围或停止在50,000美元以下。保险人似乎没有质疑是否已经提出了充分的事实指控来辩驳合理的恶意索赔,而只是质疑由于不成熟而不允许恶意索赔继续进行。法院认为UIM的恶意指控已经成熟,可以继续进行。

分叉或断绝的动作

The Procedures 和 Standards Governing Contract 和 信仰不良 Claims do not Favor Bifurcation or Severance.

杜布瓦法官首先驳回了主张,认为主张应被分开或分叉,因为它们将受到不同程序和标准的管辖。首先,承运人错误地认为合同和财团损失索赔应由陪审团陪审团,而恶意是由法官裁定的。尽管在宾夕法尼亚州的法院诉讼中确实如此,但在联邦法院的案件中,恶意指控可以提交陪审团处理。接下来,法院驳回了陪审团将证据标准的优势应用于合同索赔而将清楚而有说服力的证据标准应用于恶意索赔的想法,这一说法是混淆的。杜布瓦斯法官还驳斥了有关两份索赔所涉事实完全不同的论点。

“例如,原告在恶意索赔中的主张之一是,被告未能对原告的伤害进行充分的调查。这需要调查两个事实:(1)原告受伤害的程度,(2)被告的范围’对这些伤害的调查。违反合同要求还需要询问原告的受伤程度。对恶意指控的另一项审判将要求原告向第二陪审团提供很多相同的证据,“在许多方面与第一陪审团的陈述相重复。” 对于所有各方而言,这将是昂贵且费时的。由于权利要求之间的事实重叠,在这种情况下进行一次审判会更加方便。因此,便利因素不利于遣散或分叉。”

没有偏见,因为工作产品原则仍然有效。

对于偏见,保险公司的重点是保护工作产品。 Dubois法官指出:“在这个因素上,被告主张允许同时进行索赔的发现和审判会损害被告,因为在恶意索赔中的发现将要求被告披露索赔调整人’关于案情的精神印象,结论和意见,这是在违约案件中找不到的证据。 …在索赔理算人的工作产品受到保护的范围内,被告’的说法令人信服。”

杜布瓦斯法官(Dubois)绝大多数意见都认为,律师客户特权和工作产品原则并不会因为被保险人提出恶意索赔而被甩在一边:“《联邦民事诉讼规则》和长期的司法判例保护工作产品免于披露—不能仅仅因为针对一项权利要求提起诉讼而准备的工作产品也可能与第二项权利要求有关的保护就不会消失。让索赔同时进行只是意味着[被告]将被要求证明其享有工作产品保护的权利。 ….”

司法经济有利于单一行动

关于司法经济:

“被告’关于此因素的论点是,如果原告违反合同主张而失败,则恶意主张将是没有根据的。如上所述,这是不正确的法律陈述。原告的恶意指控部分基于被告’未能调查原告’的保险索赔并就其索赔与原告进行沟通。 ‘发现[保险人]最终没有责任掩盖原告’的索赔本身并不能使[保险人’事后采取合理的行动。 Gallatin Fuels,Inc.,244 F. App’x在434-35。被告根据该政策最终是否应归还原告利益,这与被告是否适当处理了索赔有所不同。” [ 请参见上述说明,分别是Toy诉Metropolitan和Buck诉GEICO。]

相反,一次审判促进了司法经济,因为它避免了当事方在多次审判中重复工作。尽管合同和恶意索赔提出了不同的法律问题,但基本事实却是重叠的。因此,“分叉实质上将使该行动的寿命加倍,需要第二个发现期,更多的决定性动议,更多的审前动议和完全独立的审判,”其中许多都将涉及相同的事实依据。 ……因此,司法经济因素不利于遣散或分叉。”

决定日期:2020年9月11日

邓利维诉包容之家&汽车保险公司,美国宾夕法尼亚州东区地方法院,CV 20-1030,2020年,WL 5501200(美国宾夕法尼亚州,2020年9月11日)(杜波依斯,J。)

宾夕法尼亚州高等法院地址在简易判决背景下对涉嫌不利的指控进行指控(宾夕法尼亚州高等法院)(非前提)

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我们很少看到宾夕法尼亚州的州法院在恶意案件中处理“牵连性”指控。在这种情况下,高级法院明确指出,结论性主张不能阻止对恶意索赔的即决判决。

雇员的原告/被保险人根据雇主的政策要求对乘车人的保险不足。他们声称UIM限额为$ 1,000,000。承运人反驳说,雇主已经选择并签署了35,000美元的UIM承保范围,保险公司最终支付了35,000美元。初审法院就记录的事实与承运人达成一致,承保范围仅为35,000美元,并就违约索赔作出了简易判决。最高法院确认,认为雇主的UIM签署可以强制执行且有效。

关于恶意索赔,初审法院裁定:“毫无争议的是,[保险人]有合理的理由拒绝……索赔金额超过35,000美元的索赔,因为我们已经确定初审法院没有错误地得出结论: UIM的政策限额为$ 35,000。”然后,小组根据保险人在处理索赔时的及时性,审查了恶意索赔。这似乎是一个争论,有一个恶意延迟支付了35,000美元的应得的应付款项。

被保险人辩称,该保险人“未及时提供任何款项”,“从事扩张性和滥用性索赔处理”,“不合理和不公平地采取行动,扣留应得和欠债的欠保险的驾驶人利益”,服从于“其被保险人的利益和受保人’为其自身的金融货币利益承担责任”,并导致被保险人花钱提出索赔。

最高法院再次肯定了审判法院对保险人的简易判决,并援引了审判法院的推理。

首先,初审法院驳回了被保险人Nanty-Glo的论点。此外,被保险人“除了结论性主张外,没有提供任何证据支持其对不良信仰的主张。”记录显示,被保险人对保险人(正确地)认为是35,000美元的保单提出了90万美元的要求。记录还显示,保险公司正试图从被保险人那里获取信息以解决索赔,并且承运人多次提出了35,000美元的限额,但报价被拒绝或忽略。

最高法院对初审法院的答复是:如何回应简易判决动议中的结论性恶意指控。初审法院在得出结论时依据宾夕法尼亚州最高法院的判例:

“在没有证据支持承担举证责任的问题的情况下,允许不动产的当事人避免即席判决,这违反了《宾夕法尼亚州民事诉讼规则》 1035的精神。我们已经指出,简易判决程序是冲破诉状并评估证据,以查看是否确实需要进行审判。我们在英联邦拥有一个简易判决规则,以便免除对以下案件的审判(或在某些情况下,在案件中有争议) party lacks 证据的开始 to establish or contest a material issue…。强迫当事方以执行简易判决规则为幌子,对毫无根据的主张进行审判,是对该规则的歪曲。 [强调已添加]

因此,我们认为,一个不动产的当事方必须就其案件必不可少的一个问题提供充分的证据,并在该问题上承担举证责任,以便陪审团可以作出有利于他的裁决。”

在这种情况下,高级法院裁定原告“缺乏‘证据的开始’关于[保险人]如何进行扩张性和滥用性索赔处理,并服从其被保险人和受保人的利益’涵盖其自身的金融货币利益。”被保险人没有提供足够的证据证明有关延误的证据,也没有证据表明招标解决的任何延误是不合理的,或者是明知或or顾后果地无视延误是不合理的。

有关保险额是1,000,000还是35,000的根本争议,以及被保险人坚持追求大六位数的要求,导致了任何延误的情况。

决定日期:2020年9月11日

海滩诉航海者保险公司,宾夕法尼亚州高等法院,第1550号MDA 2019,2020 WL 5494530(2020年9月11日,超级Ct。Pa)(Musmanno,Panella,Stabile,JJ。)

对指控进行充分详细的时间分类,以支持可能的不良信念申诉(中区)

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UIM原告提起了违约和法定恶意投诉。保险公司采取行动,驳回了恶意索赔。

该申诉载有事实指控的28段。地方法院法官卡尔森(Carlson)在判决中逐字背诵了其中的15段,以及一段冗长的段落,其中包括一连串的虚假不实指控。

地方法院法官卡尔森在谈到案情时,描述了衡量申诉是否充分的方法。 ’关于确定原告是否提出合理要求的事实指控:

在实践中,考虑到申诉的法律充分性,需要进行三步分析:“首先,法院必须'记录[原告提出诉求的要素”。...……第二,法院应确定指称“因为它们仅是结论,因此无权接受真理。”……最后,“如果有充分的事实指控,法院应假定其真实性,然后确定它们是否合理地引起了诉讼。救济的权利。'”

评估投诉要求检查“诉状的特殊性,并要求重新陈述具体的事实指控,从中可以推断出恶意以击败驳回动议。” “当投诉的第8371条不良行为索赔仅基于违反合同指控的情况下,再加上结论性断言,根据保险单的支付失败是“不合理的”或出于恶意行为,法院已驳回了此类索赔,但通常为诉讼当事人提供了进一步修改和阐明其恶意指控的机会。”另一方面,“当投诉将恶意的一般指控与不合理的延误,不合理的索赔处理以及未及时沟通的充分主张相结合时,投诉充分说明了第8371条所述的索赔,并且不应当被驳回。仅请愿书。”

在这个“比较接近的案件”中,虽然有一段仅包含了一系列的虚假的不诚实指控,但“整体上来说,该诉求仅超出了规约要素的简单表述。”它提供了详细的时间顺序,详细描述了保险公司所谓的“未能兑现这种保险不足的驾驶人索赔……”。

“首先,原告声称:“自从原告被保险不足的驾车者索赔成立以来,无数次,原告提供了……有关其受伤,状况,治疗,预后和推荐治疗方案的医疗记录和报告。” “根据[被保险人],这份'提供给[保险人]的文件清楚地表明,原告继续遭受严重伤害,包括但不限于复杂的区域性疼痛综合征。”

被保险人描述“几个月的冷漠,拖延和未能进行调查……并指出:2019年6月27日,正式书面要求将可用保单限额发送给[保险人]。 2019年7月18日,[承运人]代表…通过电话确认他已收到上述需求包。 [该代表]在2019年9月6日承认他尚未审查需求方案,但将在2019年9月17日前提出正式的和解要约。在2019年11月5日,[原告的律师]向[该代表]提供了关于我们的仲裁员(宾夕法尼亚州汽车保险政策的惯例),并要求[保险人]提供其仲裁员的通知。 [原告的律师]通过日期为2019年11月12日的认证信进行了跟进,[保险人]于2019年11月18日收到了该信。”

被保险人补充说:“这种行为持续了许多个月,直到2020年2月,[保险人]提出了……“不能公平地赔偿原告她遭受的伤害”,并“迫使她根据以下条款提起诉讼:该政策,旨在根据原告应得的政策进一步延迟支付保险不足的驾驶人福利。””

地方法院法官卡尔森总结说:“这些理由虽然多余,却超出了法院认为太虚伪的事实,不能维持恶意指控的那种简单的指控。” “此外,经过合理解释,该投诉指称未能……就此索赔进行沟通和及时调查,并指控索赔处理和付款不合理地延迟了……”。这些指控在法律上足以说明宾夕法尼亚州法律所规定的恶意索赔。”

决定日期:2020年7月27日(报告和建议)和2020年9月11日(通过报告和建议的订单)

Yohn诉美国选择性保险公司,美国宾夕法尼亚州中部地区法院民事编号3:20-CV-565,2020年美国区。 LEXIS 133635(医学博士2020年7月27日)(医学博士,密歇根州)(报告和建议),以及 区域法院命令通过报告和建议 (2020年9月11日)(Mariani,J.)

代表公认的覆盖范围后,拒绝接受覆盖范围是不良信仰的基础(西部地区)

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在这种情况下,被保险人提出了水损害索赔以及屋顶损害索赔。她聘请了一名公共理算师来追讨索赔。被保险人声称她的公共调节器与承运人的调节器相遇,并且承运人的调节器授权被保险人继续补救水灾。 5个月后,承运人派出自己的承包商检查了被保险人的屋顶,该承包商通知了公共调节员,保险人的屋顶索赔已得到覆盖。

承运人随后否认了所有承保范围,并拒绝支付任何索赔。但是,一旦被保险人聘请了律师,承运人便同意支付部分索赔(水损害赔偿)。

被保险人因违反合同和恶意以及其他各种索赔而被起诉。 (法院以过失陈述为由对承运人提出异议,并以承担合同外的职责为由并有可能违反了该行为,拒绝了承运人的诉讼论点。)

承运人提出了驳回恶意索赔的请求。它声称其承包商无权约束承保范围,并且它表示愿意在被保险人聘请律师后支付被保险人的水灾损失。法院驳回了这些论点,并允许进行恶意指控。

被保险人第一次认罪承保到期,她的要求被拒绝。然后,她特别指称承运人的两名代表同意应承保范围,从而确定了保险人没有合理的理由拒绝承保。这遇到了第一个恶意元素。

接下来,关于证明与保险人意图有关的第二个要素,原告声称承运人的两名“代表”在审查了保险索赔和/或观察财产后,确定所涉损害已在保险单中。 …这些事实(如果属实)支持以下发现:[保险人]知道或or顾后果地认为它缺乏合理的理由拒绝[保险]索赔,即[它]通过其代表知道所涉损害是涵盖了该政策,但仍选择拒绝提供利益。”

最终提出要支付部分被保险人的赔款并不能消除潜在的恶意,因为被保险人认为没有合理的理由拒绝整个索赔。

法院确实同意,被保险人无法根据恶意法规追讨未付保险金的补偿性损失,但是这种减免在其他方面也可以得到。

决定日期:2020年6月3日

尼尔森诉州立农场大火& Casualty Co.,宾夕法尼亚州西区美国地方法院2:19-cv-01382-RJC,2020年美国区。 LEXIS 97239(W.D. Pa.2020年6月3日)(J.Colville)

 

(1)未能支付部分欠款,而不是出于恶意; (2)认为可能有失误的地方是,被保险人声称其索赔的价值超出其要约,并且在收到其他信息后可能会重新评估该索赔(西区)

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被保险人的投诉称,被丈夫保险的人在被侵权人的汽车撞上时正在骑自行车。驾驶员的承运人提出为受伤支付50,000美元,但投诉称,鉴于伤势严重,这是不够的,被保险人向一组保险公司寻求UIM承保(尽管我们将索赔视为针对一家承运人,目的)。被保险人称,他们每人有25万美元的UIM保险,而且两个被保险人都有权获得保险。

他们还声称他们对UIM承运人提出了要求。需求包中包含有关责任和损害的信息,据称是提供给UIM调解人的。一揽子服务包括侵权者提供者提供的50,000美元。 UIM调节器提供了10,000美元的“初始报价”。投诉称,理赔员在提出10,000美元的报价时知道,索赔的UIM部分价值“至少10,000.00美元”,并且由于原告[丈夫]仍在接受治疗,因此原告无法回应此初始报价。”

投诉称,在最初的要求和回应后,原告律师提供了病历和留置权信息,以解决丈夫的受伤,状况,治疗和预后。律师还向承运人提供了各种书面和口头要求,以提供UIM利益。要求一般超过10,000美元,但在某些时候确实包括要求部分支付10,000美元的要求。原告声称,承运人最初拒绝支付10,000美元,但后来支付了10,000美元而未提出任何其他要约或付款,“尽管UIM索赔的价值超过了该金额[10,000美元]。”

被保险人提出了违反合同索赔的要求,并根据《美国联邦法典》第42条提出了恶意索赔。第8371条。投诉书还引用了《不公平保险行为法》(UIPA),第40页。 1171.5节。承运人提出撤消恶意索赔以及基于UIPA的任何索赔。

三项指控指称出于恶意要求处理的语言相同,例如投诉中包括以下几项:“未能及时评估和重新评估原告的索赔;未能向原告提供合理的赔偿;未能实现对原告的索赔的公平解决;未能合理调查原告”’索赔并进行“耗费性和辱骂性”索赔处理。”

在驳回驳回索赔的动议中,被保险人辩称,“恶意是由于[保险人]提出的不及时和不合理的提议……未能适当地调查索赔;并最初拒绝支付调解人要求的部分付款原告。”被保险人断言:“在收到并审查了所提供的和解包和文件后,被告承认[丈夫]的伤害远远超过60,000美元([驾驶员]保险公司支付的50,000美元限额,再加上被告提供的10,000美元) 。”他们还提出了恶意,因为承运人最初拒绝支付部分10,000美元,并且最终以不合时宜的方式提供了最低金额,同时知道索赔的价值远远超过10,000美元。

Refusing to Make Partial Payment Not 信仰不良

法院援引第三巡回法院的先例,认为“如果宾夕法尼亚州因保险公司拒绝无条件支付UIM索赔的无争议金额而承认恶意的诉讼因由,那么只有在证据表明有两个条件已经满足。首先是保险公司对她的索赔的一部分进行了单独评估,或者被保险人要求但被拒绝了(即存在无可争议的金额)。第二,至少在法律上明确规定了这种义务之前(该义务是一项已知义务),被保险人已要求分期付款。”宾夕法尼亚州高等法院判例法还要求恶意原告提出诉讼,双方均同意部分估价是无可争议的数额。

在这种情况下,原告没有要求被保险人要求对他们的部分索赔进行评估,而被拒绝了。他们也没有声称“当事方进行了部分估价,并同意10,000美元的数额是所欠的无可争议的收益。”他们只声称是保险人提出了最初的要约,被保险人最初拒绝了要约,后来又要求支付。法院认为,“'初步报价'表明保险公司愿意进行谈判,而其本身并不表示存在恶意”, 弗洛斯·康蒂法官在2013年做出的卡塔判决。因此,“在原告试图断定被告未能及时支付更及时的部分付款表示恶意的情况下,任何此类索赔均在法律上失败。”

事实指称,保险人知道索赔的价值比其提出的要高得多,并且在获得更多信息后,保险人未能重新评估该索赔,因此幸存下来

法院以申诉中的事实指控为原告,法院不会驳回恶意指控。被保险人声称,承运人知道并知道索赔额超过60,000美元(侵权行为赔偿金加上10,000美元的要约)。随后的$ 10,000起 部分的 付款时,法院不得不根据诉状推断,承运人认为索偿价值超过10,000美元,因此“拒绝实行公平和解”。法院指出:“尽管这最终可能会支持不诚实的主张,但现在足以击败被告’ motion to dismiss.”

此外,该投诉称,即使在从律师那里收到有关被保险人受伤的其他信息之后,承运人仍拒绝进行进一步的调查或重新评估索赔。保险人认为撤销这种行为的动议是合理的,因为与被保险人有“谅解”,谈判将在丈夫接受医疗之前暂停。但是,法院无法考虑该论点,因为它依赖诉状之外的事实和辩护。相反,它只能考虑有关缺乏对事实进行真诚调查的指控,即使在收到需要重新评估的新信息之后,保险人也未能重新评估索赔。

最后,被保险人向法院确认他们没有根据UIPA主张任何索赔,并且UIPA在投诉中的引用可能受到损害。

决定日期:2020年5月4日

Kleinz诉Unitrin Auto& 首页 Insurance Co.美国宾夕法尼亚州西区地方法院,第2:19-CV-01426-PLD,2020年美国区。 LEXIS 78400(将于2020年5月4日在美国宾夕法尼亚州道奇市)

 

PLAINTIFFS适当的延迟,不充分的调查以及缺乏支持不良信念的通信(费城联邦)

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这是最近发现的少数几起恶意原告符合联邦恳求标准并幸免于免的动议之一。

在此UIM案中,原告称被保险丈夫遭受严重和永久的身体伤害,需要继续治疗。侵权行为人的承运人支付了25万美元,被保险人向保险公司寻求UIM的全部承保限额,即1,000,000美元。这家保险公司的最高出价是20万美元,仅在原始索赔提出后近三年才提出。被保险人提出了违反合同和恶意索赔的要求。

投诉称,被保险人与承运人合作,在32个月内提供了信息,“并附有必要的清算和未清偿损害赔偿信息,被告可以据此公正地评估并就索赔进行及时合理的报价。”被保险人估计其损失超过了1,000,000美元,“基于他们向被告提供的原告无可辩驳的病历,叙述性报告,职业损失和医疗预后报告。”他们进一步指称,承运人“未能及时回应或未遵守原告律师的要求,要求被告人公平地评估保险不足的驾驶人索赔。”

被保险人在32个月的时间内将其恶意论点集中在保险人的所谓行为上。他们指称承运人未能正确回应索赔和/或未能评估UIM索赔;未付款或未真诚付款;未能将其对索赔的评估告知被保险人。被保险人断言,承运人近三年没有“合理的依据来延误和/或拒绝保险不足的驾驶人的利益,或部分地将其付诸招标”。被保险人称拒绝支付保单限额是轻率的,是没有根据的,并补充说,保险公司对其索赔的估价“缺乏法律和事实依据”。

保险人因未能充分提出恶意索赔而被驳回。

法院首先关注延误。延迟是一个恶意的因素,但是独自一人并不能自动证明存在恶意。在评估延迟是否构成恶意时,“首要考虑因素是被告保险人的程度 知道了 它没有理由否认索赔人:如果延误是由于需要进一步调查甚至是简单的疏忽所致,则不会发生恶意。’”(法院强调)

琼斯法官在开始分析时就意识到,在索赔提交与承运人的第一次报价之间有32个月的时间间隔可能产生负面影响,尽管如此,单独站立并不能证明是恶意的。但是,如申诉书所述,还有其他事实指控充实了恶意延迟辩护的论点。其中包括没有任何事实表明丈夫有过错,或者UIM保单限额为100万美元有任何疑问。被保险人进一步辩护:(i)丈夫因持续花费而遭受多重伤害; (ii)他们提供了32个月内的病历,报告,职业损失信息和医疗预后; (3)他们对保险人的已清算和未清算损失估计超过了1,000,000美元的保单限额。

至于承运人’被保险人声称其行为在32个月内没有寻求独立的医学检查,也没有进行记录审查以正确评估索赔。被保险人补充说,承运人解雇的动议没有任何论点,即“延迟归因于需要进一步调查甚至是简单的疏忽。”

基于这些事实,琼斯法官发现原告提出了一个合理的恶意主张,重点在于缺乏调查和沟通失败。他将这一诉求与其他许多驳回结论性恶意索赔的案件区分开来。他说:“尤其是,根据原告提供给被告的信息,被告没有合理的理由拒绝提供原告的款项,这完全是合理的。此外,考虑到时间流逝以及被告缺乏独立的医学评估,被告知道或鲁re地忽视了其缺乏拒绝原告从该政策中受益的合理依据是合理的。”

琼斯法官还驳斥了这样的说法,即这仅仅是对公平估值的分歧。为了驳回原告的请求,法院不得不假定原告的事实指控是真实的。这些指控提出了一个合理的案例,即保险人提出了不合理的低要约或没有要约,可能构成恶意行为。琼斯法官期待 斯坦格尔法官2017年戴维斯案判决 支持这一发现。

决定日期:2020年4月17日

朗兹诉美国旅行者财产伤亡有限公司美国宾夕法尼亚州东区地方法院民事诉讼编号2020年美国区19-5823。 LEXIS 67620(美国法郎2020年4月17日)(Jones,II,J.)

 

没有坏信念:(1)没有好处; (2)不得违反UIPA或UCSP规定; (3)引起监督的延误并非是错误的信念(费城联邦制)

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法院将这描述为丢失电子邮件的情况。有争议的保险单涵盖了各种汽车。被保险人通过电子邮件发送给其经纪人,以将另一种车辆添加到保单中。经纪人声称从未收到电子邮件,因此从未要求保险公司签发背书,将新车添加到保单中。随着生活的发展,这辆新车发生了碰撞,不仅损坏了另一辆车,还损坏了自己的新车。

被保险人报告了索赔。但是,被保险人将其车辆确定为保单中列出的现有车辆之一,而不是新的未列出车辆。保险人接受了承保,甚至向另一位驾驶员支付了赔偿金。保险人在评估师确定被保险人的车辆不是索赔表中指明的汽车,并且不在保险单范围之内后,保险公司随后就其承保范围进行了逆转。

警察报告确实列出了正确的车辆。保险公司在最初提供保险时已经得到了警方的报告,并且只有在其评估师意识到损坏的汽车不是索赔表中的汽车并且未在保险单中列出时,才自动撤消。

被保险人因违反合同和恶意而起诉,其中包括对保险人和经纪人的其他索赔。保险人要求法院作出简易判决。

根据UIPA或UCSP规定,没有违反合同或禁止反言的行为

首先,没有违约,因为有争议的车辆从未成为政策的一部分。但是,被保险人辩称,根据《不公平保险惯例法》(UIPA)和有关“适用于保险人的迅速,公平和公平解决标准”的不公平索赔和解惯例(UCSP)规定,被保险人被拒绝拒绝承保。被保险人依据《美国法典》第31 Pa条第146.7(a)(1)条的规定,规定:“在保险人收到正确执行的损失证明后15个工作日内,应告知第一方索赔人接受或保险人拒绝索赔。”

沃尔森法官否决了法定/监管论点,原因有以下三个:

  1. 根据UIPA和UCSP法规,没有私人诉讼权,只有宾夕法尼亚州的保险专员可以执行UIPA和UCSP法规。

  2. 该保单本身未包含UIPA或UCSP义务,也未将这些义务强加给保险人。 “如果没有将这些义务纳入本政策,则其潜在的违反行为不会违反本政策。”

  3. 放弃或禁止反言的学说不能“在不存在的情况下建立保险合同”。

没有坏信念

  1. 经纪人不是遵守诚信法规的保险人

首先,法院承认对经纪人没有可持续的法定恶意行为,因为它不是保险人。

  1. 没有恶意就不会拒绝任何利益

接下来,关于保险人,“原告必须以明确的,令人信服的证据证明保险人“没有合理的依据拒绝保单下的利益”,否则就保险人提出的索赔不予受理。因为保险人没有合同义务支付拒绝费用,因此保险人没有合理的理由,并且索赔失败。

  1. UIPA和UCSP法规并不能阻止基于新信息更改承保范围决定

法院驳回了基于上述UIPA和UCSP规定的另一种论点。被保险人辩称,一旦保险人接受了承保,则不付款是不合理的。但是,法院发现,UCSP法规并未“防止保险公司根据新信息更改承保范围确定”。

对于法院而言,更重要的是,被保险人没有引用判例法在第146.7节中添加这种表述,即一项授权,即一旦接受承保,无论如何都不得拒绝。因此,对于保险公司而言,解释该规定以允许保险公司基于新信息修改承保范围决定是合理的。

  1. A Delay based on an Oversight is not the Basis for 信仰不良

最后,修改其覆盖范围确定的任何延迟同样不是恶意的。引用 2007年DeWalt决定,法院注意到,“在没有证据表明这种延误是故意或明知或不合理的情况下,根据宾夕法尼亚州法律,保险人在延迟调查方面的行为并不构成恶意”。

尽管承运人“可能本可以更加勤奋”,通过较早地查看警方报告来确定发生碰撞的车辆,但“保险人'不必表明得出结论的过程是完美无缺的,也不是其调查方法消除了与结论相抵触的可能性。”

决定日期:2020年4月1日

Live Face on Web,LLC诉商家保险集团美国宾夕法尼亚州东区地方法院,案号2:19-cv-00528-JDW,2020年美国区。 LEXIS 56852(ED.Pa.2020年4月1日)(J.Wolson)

我们感谢出色的律师Daniel Cummins 侵权谈话博客 引起了我们的注意。我们还注意到了Tort Talk博客’最近发表的三篇关于科肯后切断和保留恶意主张的动议的帖子 西部区, 约克县兰开斯特县。