存档“ PA”–与保险公司类别的合作

没有对被保险人或仅因估价纠纷导致的主动索赔处理未披露的关于其他保险承保范围的错误信念

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受伤的原告人拥有四辆汽车的UIM保险。通过堆叠,UIM的承保金额为60,000美元。被保险人同意以$ 50,000赔偿他的索偿。

达成和解后,原告提请承运人注意,他的继子对同一承运人也有汽车政策。原告的立场是,由于他们居住在同一个家庭中,因此按照Stepon的政策,他是被保险人。如果为真,这将使UIM的潜在承保范围从60,000美元大幅增加至160,000美元。

但是,继子的政策列出了其他家庭住址。继父告诉该承运人这不准确,因此对继子进行了调查’的地址随之而来。承运人最终同意为UIM提供额外的100,000美元承保,但没有找到增加诉讼和解费用50,000美元的事实依据。

保险人的估价索赔处理

法院从记录中接受了承运人的事实陈述。被保险人两次与承运人就索赔额达成协议,只是后来改变航向并增加了他的需求。承运人没有争论这些逆转,而是“重新开放,重新评估并继续以迅速,合理的方式与原告进行谈判。”而且,承运人这样做是“尽管[原告’s]一年多来一直拒绝参加SUO(经宣誓的陈述),并且拒绝提供发布医疗记录的授权,而这两项都是[保险人]有权获得的调查工具。”

法院还同意,被保险人仅给承运人“过短的时间窗口以响应他的要求,并拒绝给予任何延期。 …然而,[保险人]继续与原告合作,并向他解释[保险人]需要什么,[保险人]为什么需要它,以及[关于]他的索赔决定的依据。”

保险公司在受伤后数年获得了独立的医疗检查,得出的结论是没有增加赔偿金额的依据。这项评估是在被保险人一再表示要接受额外手术的时候进行的,这是增加索赔额的基础’的价值。截至该案的记录创建时间,该手术尚未进行。

塞尔科内法官表示,保险公司“合理地评估了原告UIM的索赔……并合理地认为,如果原告确实接受了手术,那么该索赔可在那时再次进行重新评估。”

据称未能确定Stepson的地址

恶意索赔的重点是保险人’继子的保单以及他自己的保单也涵盖了涉嫌未披露被保险人的情况。这又归结为事故发生时继子实际居住的地方,以及保险人对继子有什么了解’承保继子的住所’s auto policy.

记录显示,继子是用其亲戚父亲的家庭住址来申请保险的,而不是继父的住所。此外,继子上没有任何表情’的承销文件,表明继子是原告而不是亲生父亲。经过大量调查后,保险人同意原告是继子保单下的被保险人,因此接受了继子实际上是原告而不是其亲生父亲的住所。然而,如上所述,保险人拒绝在任何实际的额外手术及其评估之前增加其结算金额。

信仰不良 Analysis

被保险人以违反合同和恶意为由提起诉讼。恶意投诉的依据是,根据承继人的保单,承运人而不是继父有义务披露额外的100,000美元承保范围。因此,原告称承运人误导了继父投保人以为承保范围只有60,000美元,这为法定的恶意追偿奠定了基础。

保险人成功地针对这一恶意索赔提出了简易判决。

切尔科内法官发现“向被告提出的案件,该法院远远不足以使事实发现者能够作出恶意发现。”继父所做的只是暗示承运人:(1)在确定继子的实际地址时应该更加精明,(2)对继子的住址提出质疑,(3)发现他的住所不一致,(4)“会已经并且应该已经发现[继子]与原告同住,”(5)必然会导致承运人意识到继子的政策应该被添加到继父中’适用的政策限制。

法院拒绝了这种投机性叙述,因为它远没有证明恶意的那种鲁ck或故意的不当行为。推定的未能发现额外的100,000美元承保范围至多是疏忽大意,并且“保险公司的过失或错误判断并非恶意。”

此外,法院显然不认为此案有过失。塞尔科内法官描述了原告将继子的承销历史转换为“没有发现[继子]的实际住所的无根据和不合理的依据,无非是企图暗示发现恶意的证据依据。”原告未能确定承运人未能遵循的任何程序,无法确定继子与他的亲生父亲的住址,这是继子和他的亲生父亲最初获得保单时提交的地址,以及保单上使用的地址。

法院称此案实际上是一场估值争议。

如上所述,保险人的理赔处理是合理的。它考虑了多个要求以重新评估索赔,即使在解决之后也是如此。它还同意增加100,000美元的承保范围,“一旦[stepson的]实际地址…获知…并得到核实,就不会出现有意义的延迟”

Cercone法官指出:“ [在此背景下,人们普遍猜测,参与其中的[保险人]校长从事某种行为,目的是为了增进[保险人]对原告的信托义务的财务利益,或者他们鲁ck地追求了能够做到的行为。如上所述,原告试图建立缺乏诚意的行为严重不足,而且还不够。”保险人没有发现任何东西’的索赔处理“即使在遥远的地方也会引起自我交易的阴影。”

塞科内法官发现“没有证据表明被告没有在调解过程中真诚地调查,估价和与原告进行谈判,也没有停止这样做。”

总而言之,塞科内法官指出:

简而言之,原告未能提供足够的证据以使他们对不诚实的保险业务索赔提出有利的调查结果。原告的证据与被告在寻找家庭保单持有人期间未发现[继子]的政策以及[原告] UIM的主张有关,无法承担原告试图承担的重担。 [保险人]直接要求原告确定居住在其家庭中的任何家庭成员所欠的汽车。当他们要求时,他们没有发现甚至暗示[stepson]和他的汽车。反映出在[Stepson's]保单中使用的地址的证据看起来与兑现其被保险人的陈述和开票要求一致,并且在任何情况下都没有提供明确和令人信服的证据表明被告人采取了自我交易或其他类似措施为了制止其在调整和谈判[原告] UIM索赔中的诚意义务。”

决定日期:2020年11月30日

Bogats诉State Farm Mutual汽车保险公司,宾夕法尼亚州西区美国地方法院,第2号:18CV708,2020年,WL 7027480(W.D。Pa。Nov. 30,2020)(J.Cercone)

PLAINTIFFS适当的延迟,不充分的调查以及缺乏支持不良信念的通信(费城联邦)

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这是最近发现的少数几起恶意原告符合联邦恳求标准并幸免于免的动议之一。

在此UIM案中,原告称被保险丈夫遭受严重和永久的身体伤害,需要继续治疗。侵权行为人的承运人支付了25万美元,被保险人向保险公司寻求UIM的全部承保限额,即1,000,000美元。这家保险公司的最高出价是20万美元,仅在原始索赔提出后近三年才提出。被保险人提出了违反合同和恶意索赔的要求。

投诉称,被保险人与承运人合作,在32个月内提供了信息,“并附有必要的清算和未清偿损害赔偿信息,被告可以据此公正地评估并就索赔进行及时合理的报价。”被保险人估计其损失超过了1,000,000美元,“基于他们向被告提供的原告无可辩驳的病历,叙述性报告,职业损失和医疗预后报告。”他们进一步指称,承运人“未能及时回应或未遵守原告律师的要求,要求被告人公平地评估保险不足的驾驶人索赔。”

被保险人在32个月的时间内将其恶意论点集中在保险人的所谓行为上。他们指称承运人未能正确回应索赔和/或未能评估UIM索赔;未付款或未真诚付款;未能将其对索赔的评估告知被保险人。被保险人断言,承运人近三年没有“合理的依据来延误和/或拒绝保险不足的驾驶人的利益,或部分地将其付诸招标”。被保险人称拒绝支付保单限额是轻率的,是没有根据的,并补充说,保险公司对其索赔的估价“缺乏法律和事实依据”。

保险人因未能充分提出恶意索赔而被驳回。

法院首先关注延误。延迟是一个恶意的因素,但是独自一人并不能自动证明存在恶意。在评估延迟是否构成恶意时,“首要考虑因素是被告保险人的程度 知道了 它没有理由否认索赔人:如果延误是由于需要进一步调查甚至是简单的疏忽所致,则不会发生恶意。’”(法院强调)

琼斯法官在开始分析时就意识到,在索赔提交与承运人的第一次报价之间有32个月的时间间隔可能产生负面影响,尽管如此,单独站立并不能证明是恶意的。但是,如申诉书所述,还有其他事实指控充实了恶意延迟辩护的论点。其中包括没有任何事实表明丈夫有过错,或者UIM保单限额为100万美元有任何疑问。被保险人进一步辩护:(i)丈夫因持续花费而遭受多重伤害; (ii)他们提供了32个月内的病历,报告,职业损失信息和医疗预后; (3)他们对保险人的已清算和未清算损失估计超过了1,000,000美元的保单限额。

至于承运人 ’被保险人声称其行为在32个月内没有寻求独立的医学检查,也没有进行记录审查以正确评估索赔。被保险人补充说,承运人解雇的动议没有任何论点,即“延迟归因于需要进一步调查甚至是简单的疏忽。”

基于这些事实,琼斯法官发现原告提出了一个合理的恶意主张,重点在于缺乏调查和沟通失败。他将这一诉求与其他许多驳回结论性恶意索赔的案件区分开来。他说:“尤其是,根据原告提供给被告的信息,被告没有合理的理由拒绝提供原告的款项,这完全是合理的。此外,考虑到时间流逝以及被告缺乏独立的医学评估,被告知道或鲁re地忽视了其缺乏拒绝原告从该政策中受益的合理依据是合理的。”

琼斯法官还驳斥了这样的说法,即这仅仅是对公平估值的分歧。为了驳回原告的请求,法院不得不假定原告的事实指控是真实的。这些指控提出了一个合理的案例,即保险人提出了不合理的低要约或没有要约,可能构成恶意行为。琼斯法官期待 斯坦格尔法官2017年戴维斯案判决 支持这一发现。

决定日期:2020年4月17日

朗兹诉美国旅行者财产伤亡有限公司美国宾夕法尼亚州东区地方法院民事诉讼编号2020年美国区19-5823。 LEXIS 67620(美国法郎2020年4月17日)(Jones,II,J.)

 

无法与被保险人保险公司的简易判决工作进行沟通;保险人必须显示实际发生的金额超过西区的差异

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法院驳回了保险人针对原告的UIM恶意做出简易判决的动议。关键问题是,保险人未能提供证据说明拒绝理由的证据,并且没有充分事实与被保险人投诉中涉及指控的索赔背道而驰。承运人关注的事实是,被保险人没有被发现,但这并不像保险人所认为的那样不利于原告的案件。

被保险人从侵权人的承运人处获得了50,000美元,根据他自己的政策,UIM的承保金额为250,000美元。投诉指控详细事实支持被保险人在独立地或应保险人的要求提供信息方面高度合作的立场。此外,被保险人已宣誓接受了一项检查,并接受了独立的身体检查,并在两次检查后都要求跟进。

索赔/调查过程进行了八个月,被保险人的律师反复提出保单限额要求,没有还价。最终,保险人不向被保险人提供任何形式的付款。

在索赔/调查过程中,被保险人提交了传票。保险人最终以规则做出了投诉,在投诉提交后,保险公司将诉讼移交给了联邦法院。 [注:法院在处理不诚实行为的各种法律原则中,“第三巡回法院还承认,'出于恶意行为而使用诉讼逃避根据某项政策应负的责任,[宾夕法尼亚州’”)。“在这种情况下,法院没有在该原则上加重责任。”

法院指出,承运人没有形成事实记录,反驳了投诉中详细的索赔处理历史。因此,“ [投诉中无可争议的事实是否足以使原告通过清楚而有说服力的证据证明[保险人]出于恶意行事,应由陪审团确定。”此外,在记录中没有证据表明保险人如何或是否为拒绝被保险人提供索赔依据。至多,提出投诉的规则起到了拒绝通知的作用;但是即使那样,保险公司也从未向被保险人“提供任何有关其决定依据的信息”。

保险公司确实将其医学专家报告的副本包括在内,以进行简易判决。这些报告得出的结论是,被保险人“由于其机动车事故而无需进一步的护理,治疗或限制。”另一方面,法院认为,被保险人显然在诉讼期间出示了自己的医学专家报告,认为重大医学问题导致“无工作”限制。

法院指出:“很可能[保险人]依赖独立医学检查的结果或其他有效依据,但记录并不反映[本]报告已提供给原告或[保险人]依赖该报告否认了原告的主张。”

通常,法院认为,有一个合理的依据可以对索赔进行8个月的评估,然后予以否认,但记录中并未披露其理由。保险公司试图将问题仅视为对价值的分歧(被保险人一方显然是250,000美元以上,而保险人一方则是0美元)。

但是,“以当事各方存在合理的价值分歧为由而胜诉,[保险人]的负担[1]首先是要指出证据,不仅表明在以下方面确实存在分歧:原告的主张(与完全否决相反),但[2]也[保险人]通过例如提出还价将这种分歧传达给了原告。 [保险人]尚未这样做。”

总而言之,“ [b]因为存在与原告有关的实质性事实的真实问题’基于当前记录状态的恶意索赔,[保险人]无权依法进行判决。”

决定日期:2020年2月10日

Baldridge诉Geico Insurance Co美国宾夕法尼亚州西区地方法院,民事诉讼编号18-1407,2020年美国区。 LEXIS 22311(将于2020年2月10日在美国宾夕法尼亚州道奇市)(新泽西州道奇)

2020年4月1日,地方法院法官道奇(Dodge)否认该保险公司’要求重新审议的动议。她的意见副本 可以在这里找到.

常见的植物法官对(1)依靠未经许可的红色标志发现不信任; (2)达到事实不支持的覆盖范围结论; (3)政策覆盖语言的不合理解释; (4)从专家报告中得出未经保证的结论; (5)未能进行充分调查; (6)违反UIPA(利哈普)

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今天的帖子总结了里海县法官梅利莎·帕夫拉克(Melissa Pavlack)在违反合同和恶意案件中的事实调查结果和法律结论。

法院’s Factual Findings

被保险人的汽车被盗。它已被回收,但损失很大。被保险人的车牌被替换为被盗的车牌。法院发现小偷从未打算归还车辆。被保险人基于盗窃,盗窃,故意破坏和恶意恶作剧的政策语言,寻求基于盗窃和故意破坏的承保范围。

法院认为,被保险人没有以任何方式参与盗窃或故意破坏,也没有涉及任何欺诈行为。该车被视为全部损失,价值约13,000美元。运输和储存还有额外费用,使索赔总额约为17,000美元。

保险人以没有充分证据证明汽车被盗为由拒绝了索赔。它拒绝考虑单独的故意破坏索赔,因为所造成的损失是据称的盗窃。因此,保险公司没有对故意破坏索赔进行调查,拒绝信也从未涉及到故意破坏索赔的优点。保险公司从未引用任何适用于故意破坏索赔的保单排除。也没有基于欺诈的否认。

保险人的调查包括索赔的理算人和主管,欺诈调查员,评估员,评估报告,调查员和三名调查员报告,经电话和亲自面见誓言的检查,文件请求以及对损失地点的实地考察。在审判中,调解员无法回忆起被保险人宣誓后的哪项陈述导致了索赔被拒绝。

调查员向承运人报告说,其中一名被保险人不合作,因为她没有宣誓就没有携带未编辑的报税表和手机记录。索赔管理人据称缺乏合作,致信被保险人,因为没有携带这些纳税申报单和记录而未能合作,并且没有配合保险公司的调查。但是,调查人员并未意识到,保险人的另一位代表实际上已指示被保险人宣誓后将经编辑的纳税申报单副本带入考试,她确实这样做。

关于据称无法合作的其他文件问题,经宣誓检查后很明显,被保险人是医疗专业人员。她不能简单地制作自己的电话记录而不违反HIPAA。她试图在发誓的考试期间合作,通过从有关日子开始在电话中显示一些消息;但调节器也担心HIPAA,不愿继续看手机。此外,法院发现被保险人无法回应保险人的购车文件要求,因为这些文件是从手套箱中偷走的。

此外,与声称被保险人没有合作的主张相反,法院认为保险人的欺诈调查员承认被保险人已经合作,并以要求的方式提供了要求的文件。

关于指控,没有足够的盗窃证据,保险人依赖其专家报告。专家认为没有强制进入,只能用钥匙移动汽车。法院裁定(1)保单不要求强行进入作为进行盗窃的先决条件,并且(2)可以在没有钥匙的情况下移动汽车。此外,保险公司的欺诈调查员作证说,可以在没有明显强迫进入迹象的情况下盗窃汽车,并且还有其他类似的证词。法院还发现,欺诈调查人员从未与理赔人沟通,无需强行进入即可窃取汽车。

总之,法院认为这些结论(强行进入和使用钥匙)不是否认盗窃确实存在的合理依据。

最重要的是,专家只是认为汽车没有通过强行进入而被盗,而必须使用钥匙。在法院看来,这些结论是否正确与否无关紧要,因为专家从未认为汽车没有被盗。因此,做出飞跃而未盗窃汽车是错误的,因为它可能是通过强迫进入以外的其他方式被盗,或者可能没有钥匙就被移动了。

涉及盗窃,故意破坏和恶意恶作剧的报道

在解决违反合同索赔的问题时,法院使用了该政策的通俗易懂的语言。该政策明确涵盖了盗窃,盗窃,故意破坏和恶意恶作剧。在此案中没有适用的排除条款,因此法院只需要解释报道语言。

法院审视了这些术语的词典定义,而不是定义破坏性,盗窃等行为的任何刑事法规或判例法。法院得出结论认为,案件的事实属于这些承保范围之内,被保险人的索赔也得到了涵盖。至于恶意,得出结论认为手头上的事实不属于政策明朗和明确的语言是不合理的。此外,法院认为,在拒绝索赔时,保险人的行为不合理,没有考虑到故意破坏和恶意作恶的范围。

法院以《不正当保险实务法》和《不正当索赔解决实务条例》为标准

法院援引(1)《不正当索赔解决方案实施细则》(UCSP),《法典》第31条第146.4款,关于充分披露承保范围和利益的义务; (2)《不公平保险行为法》(UIPA),宾夕法尼亚州40 §1171.5(a)(10)(iv),关于未能合理解释拒绝索赔的情况。

法院在第一个恶意分支的背景下引用了这些UCSP和UIPA条款,缺乏合理的理由拒绝给予利益。法院随后观察到,保险人完全没有考虑该保单所涵盖的故意破坏和恶意恶作剧索赔。这支持了恶意的存在,尽管尚不清楚是否违反UCSP和UIPA的行为是恶意行为的证据还是恶意 本身.

[我们之前曾发布过有关法院如何处理在恶意案件中涉嫌违反UCSP法规和UIPA的指控,范围包括:(1)完全超出了确定恶意的考虑范围;(2)构成了潜在的恶意证据,或(3)构成法定恶意。 目前尚不清楚后两个标准中的哪一个适用。但是,即使未引用UCSP或UIPA,法院似乎也认为,保险公司不考虑任何明文涵盖的故意破坏行为是恶意的基础,无论是否违反UCSP或UIPA。

错误的红旗

保险人通过确定某些“危险信号”来证明其行为是合理的,这些危险信号对被保险人的真实性造成了合理的怀疑。但是,经过仔细检查,法院发现这些危险信号是基于事实错误或错误的假设。

  1. 被保险人因未参加宣誓下单方面安排的检查而被视为不合作。但是,实际上,法院发现,被保险人已给予充分的通知,表示她当天无法参加,并在她出庭的另一天配合宣誓重新安排了检查时间。她还同意并参加了电话考试。

关于面对面检查的原始日期,法院指出,保险人事先知道被保险人不会在预定的第一个日期出庭,但仍然有其代表似乎对被保险人不予记录。出现。

  1. 保险人还断定被保险人不合作,因为她提供了经编辑的报税表。如上所述,保险人自己的代表已书面通知被保险人,可以进行某些修改。此外,当保险人以后要求未编辑的退货时,被保险人提供了它。

  2. 至于据称在手机记录方面缺乏合作,这在宣誓检查中得到了充分解决。如上所述,被保险人是医疗专业人员,她的电话记录中有某些物品无法根据HIPAA进行生产。话虽如此,她仍然提出要让保险人的代表在宣誓检查过程中查看她的手机,涉及自汽车被盗之日起的非HIPAA消息。调节器担心违反HIPAA,并犹豫不决。

  3. 保险人还认为,购买保险后不久发生损失是危险的信号。原来这是一个错误。法院发现该保单至少在六个月前被购买。另一个怀疑围绕着所谓的汽车超长行驶里程,法院认为事实并非如此。

未能充分调查危险信号

法院指出,虽然保险人宣誓参加了被保险人的检查,并根据这些所谓的危险信号进行了各种调查,但未与警方联系。保险人也没有跟进据报道在手套箱中发现毒品的证据。尽管在法律结论中没有明确说明,但这意味着在所有事实下,毒品的存在都支持陌生人出于邪恶目的偷车的想法。

保险公司依据专家报告得出错误结论

对于法院来说,涉及保险人专家的保险范围很简单:汽车被盗了吗?问题不在于:汽车是怎么被盗的?

专家认为 有两种方法 汽车没有被偷走。法院发现专家从未对此表示反对,但认为这辆车没有被盗。而且,保险人从不争辩说被保险人伪造了盗窃或谎称盗窃。

法院指出,还可以使用其他手段窃取汽车,包括非侵入性和非机械手段。例如,汽车被回收后,被拖了两次。法院发现,这表明汽车可以在没有强制进入和/或没有钥匙的情况下移动。

因此,保险公司依靠专家报告否认盗窃的根本存在是不合理的。法院裁定依靠专家报告得出结论(没有盗窃),报告未对此发表意见,这相当于明知或re顾后果地剥夺了利益,即恶意。

在基于上述所有理由发现恶意之后,法院表示将安排就律师的费用,利息和惩罚性赔偿进行听证。

决定日期:2019年12月27日

Unterberg诉佛罗里达州水星保险公司,里海郡普通法院,2016-C-806号案件(2019年12月27日)(Pavlack,J.)

感谢Daniel Cummins的出色和极其有用的 侵权谈话博客 引起了我们的注意。

2017年8月不良信仰案件:没有因被保险人混淆索赔处理流程并拒绝与保险人合作而感到不满(费城联邦)

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这份长达95页的意见授予了保险人简要的判决,对事实进行了极为详尽的审查,并对有关调查和索赔处理的恶意判例法进行了详尽的阐述。

如意见中所述,被保险人拥有她出租给大学生的多个出租物业。从2005年开始,她从保险公司购买了业主财产保险。 2014年,房客搬进了房产,并向乡镇警察警告了恶劣的情况。

警方的报告对窗户破损,硬木地板弯曲,水损坏,天花板损坏,固定装置和门拆除和损坏,吊灯和烟雾报警器脱落,油漆剥落,草坪长满,破损的器具,垃圾和老鼠粪便进行了分类。房客随后以违反适用于居住条件的默示保证为由,打破了租约。

一位乡镇法规官员检查并拍照了这些财产,并准备了一份违反法规的清单。该官员发布了违规通知,并吊销了被保险人的学生租赁许可证。被保险人通知保险人及其保险经纪人,并就财产损失和租金损失提出索赔。

保险人错误地将被保险人的通讯提交给与该被保险人的另一项索赔有关的预先存在的文件。但是,保险经纪人的雇员立即致电被保险人,要求提供更多与索赔有关的事实。被保险人没有接听电话,也没有退回语音邮件。

后来,该乡镇针对普通被害人法院针对被保险人提起了违反代码的诉讼,并针对被保险人在过去几年中未能进行强制性财产检查的行为。然后,被保险人与保险人联系,并一再声称她早先的通讯没有得到答复。

但是,在保险人提供了索赔理赔人打来的电话和电子邮件的证据之后,被保险人的情况发生了变化。被保险人承认她确实确实在和某人说话,但她只是“有点”回忆起谈话。

即使在取消租赁许可证之后,被保险人还是再次将财产租给了另外两名大学生。出现了类似的身体问题,新的房客同样无法居住在该物业。乡镇将被保险人拒之门外。

在此期间,保险人的理赔人员不断尝试与被保险人进行交流,以收集有关被保险人理赔的更多事实。被保险人收到一封电子邮件,指出“'我必须与您进行语音对话以获取有关您提交的索赔的准确损失事实',因为'索赔过程依赖于'您'保险并“赔付”理赔人。””

被保险人收到该电子邮件的几天后,理算人与被保险人打了电话,但被保险人说由于正在进行的诉讼,她无法与理算人通话。被保险人然后挂断电话。

保险人的立场是,该保单不提供财产损失,租金损失或乡镇针对被保险人的诉讼的承保范围。

被保险人起诉保险人违反合同,恶意和涉嫌违反宾夕法尼亚州的《不公平贸易惯例和消费者保护法》(“ UTPCPL”)。法院批准了保险人的动议,要求其对违反合同索赔的行为作出简易判决,并指出保险单不是“全部风险”保单,一旦发生损失,保险单将自动触发。

此外,被保险人未能证明损失是突然和意外发生的,并且被保险人没有合理的预期保险范围。法院还认定,保险人没有义务在州法院的诉讼中为被保险人辩护。此外,法院批准了保险公司对UTPCPL索赔的简易判决,未发现被保险人在保单方面存在欺诈或虚假陈述。

关于恶意索赔,被保险人声称,保险人有意延迟提出索赔,延迟开始调查,并且它缺乏拒绝支付保单项下的保险利益的合理依据。

法院认为,没有明确和令人信服的证据表明保险人的行为是出于恶意。法院说:“记录清楚地表明,[保险人]的延误归因于错误,[保险人]和[经纪人]之间可能的混淆,以及[被保险人]的混淆和拒绝与[索赔]代表合作。 ”

法院进一步认为,恶意索赔必须失败,因为有证据表明保险人进行了充分的调查,并且有合理的理由拒绝承保。保险人的任何延误均归因于被保险人“多次未能提供开立索赔所必需的信息……”。

法院批准了保险人的全部动议,以进行简易判决。

决定日期:2017年4月6日

Doherty诉Allstate Indem。公司,第15-05165号,2017年美国地区。 LEXIS 52795(美国宾夕法尼亚州2017年4月6日)(Pappert,J.)

上诉后维持了这一决定。

Doherty诉Allstate Indem。公司美国上诉法院第三巡回庭,2018年第17-1860号。 LEXIS 13900(3d Cir.2018年5月25日)(Fuentes,Greenaway,Rendell,JJ。)

 

2017年4月不良信仰案件:在重审法庭上,必须审查以下方面的潜在不良信仰主张:(1)拒绝覆盖,(2)独立的指控处理指控,(3)严重信仰中的抗辩理由和(4)拒绝履行职责辩护(宾夕法尼亚州高级法院)

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在这种情况下,高等法院指出,原则上,法定恶意可以独立于保险人否认保单利益而存在。法院依据其在Condio(2006)和Nealy(1997)中的较早判决。它没有说明最高法院2007年的裁决对法院有何影响(如果有的话) Toy诉Metropolitan Life Insurance Company提出了这些意见,或者Toy可能在多大程度上将法定恶意的可识别索赔范围限制为剥夺利益或与剥夺利益交织在一起的行为.

至于细节,该案涉及产权保险。被保险人认为她购买了两个包裹,但契约和产权保险单仅列出了一个包裹的法律说明。当她尝试在首次购买后数年出售房产时,潜在的买家退出了该协议,并要求赔偿损失,因为她已承诺将这两个房产都转移了,但没有。她对产权保险公司提起了第三方诉讼。

法院认为,在原始契约中仅描述一个包裹的错误绝不是被保险人的过错。被保险人称“她……签订了一项合同,[保险人]同意为她购买财产并提供“房地产交易服务”,包括产权查寻和契约的起草和备案。财产所有权的保单。”被保险人声称产权保险人对她负有责任,因为对契据和“保险单中的错误描述”是由于[保险人]未能进行适当的产权搜索并没有提供涵盖米尔街4号及整个她的销售协议涵盖的物业。”

在保险范围方面,法院以合理的期望和禁止反悔来审理判例法。它列举了许多情况,在这些情况下,财产描述中的错误不能被用来避免覆盖。

它还考虑了合理预期的一般判例法,在这种情况下,保险人无法逃避其自身代理人的承诺或行为的后果,而无法使被保险人相信已提供某些承保范围。 (法院援引了具有代表性的Tonkovic案。它还援引了Pressley v。Travelers,817 A.2d 1131(Pa。Super。Ct。2003),其中有争议的代理人有权约束保险人作为其代理人,但显然是被保险人的代理人)。

因此,法院推翻了原审法院的裁定,即根据政策语言,法律上不涉及任何承保范围。

至于恶意索赔,发现潜在承保范围损害了保险公司认为它不可能采取恶意行为的许多论点。

此外,法院发现,“在最终通知之前的六个月内发生的索赔处理行为”可能有不同的索赔要求,即承保范围被拒绝。这需要在还押时解决。

法院进一步指出,被保险人不诚实地提出指控,认为保险人不当提出辩护,称被保险人不予合作,被保险人自己或她的律师的行为是造成其自身损失的直接原因。法院指示初审法院以不诚实的态度审理这些指控。

最后,法院根据被保险人的论点,即保险人未能履行其保护被保险人免于买方因违反销售协议提出的索赔的辩护,驳回了恶意索赔。

决定日期:2017年4月11日

迈克尔诉斯托克,第1229号EDA 2017,宾夕法尼亚州。雷克西斯245(2017年4月11日超级中位)(菲茨杰拉德,奥尔森,索拉诺,新泽西)

2017年3月,不良信仰案件:法院拒绝对欺诈行为的退税政策作出判决,并且否认双方对不良信仰主张的动议,因为许多问题仍待实况调查者解决,其中包括诉讼纠纷(西部地区)

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被保险人作为其儿子财产的管理人,对保险人提起诉讼。他的儿子被一名酒后驾车的人弄伤,后来因意外服用过量的海洛因而死亡。父亲声称,事故中受伤使儿子陷入了螺旋式下降,最终导致儿子死亡。

最初,投保人解决了其10,000美元医疗保险限额的问题,并向保险不足的驾车者(“ UIM”)提出索赔。保险公司将准备金定为30,000美元。在漫长的索赔过程中,被保险人依靠儿子的就医历史以及事故对被保险人身心健康的影响,努力寻求$ 400,000的保额限额。保险人从未提出和解要约。

法院在其长达77页的意见中仔细审阅了索赔过程的详细历史,叙述了被保险人的律师与保险人的代理人及各种律师之间的来回回避,确定了保险活动中的空白,并确定了有关相互之间的沟通的问题保险人的代理人和律师。法院在最终评估恶意索赔时还考虑了诉讼的进行。

此事未解决,被保险人提起违约和恶意索赔。保险人断言是肯定的辩护,认为索赔被禁止是因为儿子在索赔调查期间故意歪曲或隐瞒了有关其非法吸毒的重大事实。

被保险人就其违反合同索赔和恶意索赔的行为提起简易判决。保险人提出了一项交叉动议,以做出简易判决:声称儿子违反了保单的欺诈条款,不合作,以公共政策为由禁止使用海洛因,死因不是由事故直接造成的,并且未达到记录关于恶意的明确而令人信服的证据标准。

在处理保险人关于儿子违反隐瞒或欺诈条款的主张时,法院指出:“在保险人损失后调查的背景下,如果虚假陈述涉及与保险人调查有关的主题并与之息息相关的实质性要求,则满足然后继续进行。”

但是,即使儿子虚假陈述了自己的毒品使用和犯罪记录,在虚假陈述时,毒品使用也不是UIM索赔的一部分。因此,“它不可能与随后进行的调查息息相关”。

法院还驳回了进行合作论证的义务,并且将海洛因的使用作为公共政策的问题应禁止回收。此外,法院认为最接近的原因是有待审判的问题。

在解决被保险人的恶意索赔时,法院依靠了Terletsky,以及目前的法律状态,即自利和恶意将不构成索赔的内容(此事正在宾夕法尼亚州最高法院审理中)。根据适用的标准,存在真正的事实问题,无法对任何一方进行简易判决,法院对此事进行了审判。

除其他问题外,事实调查者必须确定保险人不提出和解要约的合理性,以及是否有意延迟索赔程序。此外,还存在一个问题,即与该被保险人父亲有关的儿子的生活状况的调查水平,包括保单是否适用于该儿子,以及承运人是否确定他未被承保。

此外,存在一个问题,即是否只是简单地将保单副本邮寄给有资格履行承运人义务的保险人的律师,以告知承保人有关保单下的可用承保范围。法院还公开了保险公司追求隐瞒和欺诈辩护的做法是不合理的,并且是出于恶意而进行的。

此外,法院还讨论了保险人的律师和代理商在索赔处理过程中的调查行为,包括针对被保险人及其律师的行为,以及内部之间的沟通。

决定日期:2016年9月28日

保罗诉州立农场Mut。汽车。英斯公司,编号CV 14-1382,2016年美国区。 LEXIS 133699(2016年9月28日在美国宾夕法尼亚州)(Conti,J.)

 

2015年11月,不良信仰案件:在保险人显示合理的依据后,(1)要求进行独立的医学检查;(2)继续进行未经审查的仲裁;以及(3)驳回被保险人的赔偿,法院驳回了被告的不良信仰主张

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在Feingold诉州农场互助汽车保险公司案中,被保险人违反了合同,在车辆事故发生大约十三年后提起了诉讼中的不诚实行为。 1998年8月,被保险人发生了机动车交通事故,并向被保险人提出了人身伤害保护索赔。在接下来的几个月中,保险公司多次尝试安排独立的医疗检查(“ IME”)。尽管该保单要求被保险人与保险人合作,通过向其提出合理的医疗检查要求,但被保险人未能参加多个预定的约会,并且拒绝向保险人提供其他方便的日期。

保险人最终获得了对被保险人医疗报告的同行审查,确定该被保险人已经达到了最大的医疗进步。相反,被保险人出具了医生报告,其中讨论了其他治疗方案。

在保险公司最后一次要求IME的两年后,被保险人提交了一份请愿书,以任命未保险/保险不足的驾驶人索赔的仲裁员,保险人最终同意了这一要求。但是,被保险人拒绝向IME提出要求,而保险人警告说,在进行检查之前,它将拒绝继续进行仲裁。保险人最终通知被保险人,他正在关闭他的档案,因为他没有提交给IME,表明他无意提出索赔。

在事故发生十二年后的2010年12月,被保险人的新聘律师要求保险人继续进行仲裁,保险人拒绝这样做,并回应说已关闭文件且索赔受到时间限制。 2011年10月,被保险人以违反合同和恶意为由提起了即时诉讼。地方法院在裁定被保险人未提交IME构成严重损害了损害保险人利益的协议后,作出了对保险人有利的简易判决,被保险人提出上诉。

在确认对被保险人的恶意索赔的简易判决时,法院认为,保险人有合理的理由请求IME,拒绝未经审查而进行仲裁并拒绝被保险人的索赔。具体来说,法院认为需要使用IME来确定被保险人受伤的原因并澄清预后方面的矛盾。

决定日期:2015年10月27日

Feingold诉State Farm Mut。汽车。英斯公司,民事诉讼编号2015年14月14-14日,美国应用LEXIS 18700(2015年10月27日,宾夕法尼亚州,3d)(Ambro,Roth,Scirica,JJ。)

 

2015年9月的不良信仰案件:对因未能出席由视频会议同意的宣誓而未能参加人身审查的判决,但未能达到“反对美国规定服役”的规定而进行的简易判决(中部地区)

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在Royce诉Erie Insurance Exchange中,被保险人声称未能公平评估被保险人的索赔并及时提出索赔要求,从而对保险人提出了违反合同和恶意索赔的要求。保险人以该保险单包括“对我们的诉讼”的规定为由寻求简易判决,该条款禁止被保险人对保险人提起诉讼,除非被保险人完全遵守该保险单。

基础索赔涉及被保险财产的入室盗窃。在他的房屋被盗之后两天,被保险人向保险人报告了盗窃案,并按照保险人的要求提交了一份个人财产清单表格,以及一份从盗窃案中失窃和丢失的个人财产清单。

有争议的保单规定,除非被保险人遵守保单的所有条款,其中包括根据保险人的要求进行宣誓并接受宣誓的陈述和陈述,否则不得起诉保险人。在保险人要求被保险人及其妻子宣誓后进行检查后,被保险人律师表示,尽管他的客户愿意向EUO提出申诉,但可能有必要通过视频会议安排EUO因为被保险人和他的妻子现在是佛罗里达州的居民。

保险人的律师通过电子邮件回复,并解释说,保险人“不能同意通过视频会议进行EUO,因为视频会议会使展览品的使用变得极为困难,即使不是不可能。”保险人的律师进一步指出,由于索赔是从宾夕法尼亚州的合同和损失索赔中提出的,因此EUO将在宾夕法尼亚州适当地提起。被保险人的律师未回复此电子邮件。

在接下来的几个月中,保险人的律师定期向被保险人的律师发送电子邮件,询问在宾夕法尼亚州安排EUO的可能日期。被保险人的律师没有回复这些电子邮件中的任何一封,并坚持认为没有必要做出回应,因为被保险人及其妻子“以前已经明确表示了他们的立场[他们将在EUO的视频会议上露面],并且随后会鉴于[保险人]拒绝合作并真诚地调查因[被保险人]身体状况而造成的损失,最多只能重复而不必要。

随后,被保险人的律师通过电子邮件向保险人的律师发送了一张医生的便条,以限制被保险人的身体状况,限制其旅行。据称在入室盗窃之前的某个时间,被保险人卷入了一场车祸,造成了严重的身体伤害,使他无法出行。但是,在他的律师先前通过视频会议向保险公司要求EUO的请求中,没有提及此事故或被保险人的医疗状况。保险公司在其关于做出简易判决的动议的答复摘要中,对医生的便笺和旅行限制的合法性提出了质疑,特别是,“(被保险人)如何能够从宾夕法尼亚州旅行到他目前在佛罗里达州的住所 据称导致他受伤的机动车辆事故。”保险人还质疑“宾夕法尼亚州的医生如何能够发出'辩解单',注明[被保险人]居住在佛罗里达州时的[身体状况]和出行限制,因此,宾夕法尼亚医生没有对其进行身体检查。 ”迄今为止,记录中没有证据表明被保险人曾经向EUO提出过要求。

被保险人提起诉讼,并声称“基于[保险人]据称未能, 除其他外,公平评估[被保险人]的索赔并立即提出索赔要求。”被保险人断言,该保险人的行为是恶意的,因为“在通过视频会议安排EUO时未能适应(被保险人)的残疾。”保险人提出简易判决,并辩称,由于被保险人未完全遵守该保单,因此他无法根据该保单的“对我们提起诉讼”条款提起诉讼。具体而言,保险人声称被保险人“未(1)向宾夕法尼亚州的EUO提出要求,并且(2)提供了有关其(保险人)先前要求的主张的文件”,因此未遵守保单。

法院首先承认,根据宾夕法尼亚州法律,“针对我们的诉讼”条款是可执行的。法院还指出,被保险人以多种方式遵守了保单,但问题在于被保险人是否符合保单的以下要求:(1) 所有 与[保险人]可能合理要求的索赔有关的证明文件,以及(2)提交给EUO。”更具体地说,问题在于被保险人是否遵守保单的三项规定。

第一项要求被保险人提交与其索赔有关的某些文件。保险人断言被保险人没有提交该文件,而被保险人断言他确实提供了所要求的文件。法院裁定,不清楚保险人要求提供哪些其他文件,而被保险人没有提供。因此,关于这个问题存在着一个实质性事实的真正问题。

第二个要求被保险人提交EUO。法院指出,“ [[被保险人]的医疗状况是否限制他不得前往宾夕法尼亚州亲自出示EUO,他同意通过视频会议提交EUO,但并非如此。从政策条款中可以清楚地看出,这构成了无法完全遵守……”。法院进一步承认,该规定仅要求被保险人向EUO提交,而未提及必须在哪里进行检查。因此,关于被保险人通过视频会议向EUO提交的要约是否完全符合该政策,存在着实质性的真实问题。

第三项要求被保险人“与[保险人]在[他们的]损失和任何诉讼调查中合作”。法院认为,对于事实调查者来说,被保险人通过电视会议向EUO提交报价的提议是否满足了与保险公司在调查中“合作”的规定,这是一个问题。此外,法院认为,“一名合理的陪审员可能会发现,[被保险人]及其律师在四(4)个月内一再要求[EUO]和[保险人]来信和电子邮件答复失败,其他文档也无法满足此规定。”因此,存在关于被保险人是否完全遵守保单以致不能被提起诉讼的重大事实的真正问题,法院驳回了保险人的即决判决动议。

决定日期:2015年8月21日

罗伊斯诉伊利(Erie Ins)。例如 案例号3:15-CV-00058,2015美国区。 LEXIS 110656(医学博士宾夕法尼亚州,2015年8月21日)(美国卡普托)

2015年6月不良信仰案件:UIM不良信仰案件在与保险人合作的详细历史记录得到了正确应征,并且保险人拒绝支付政策限额(西部地区)

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在Vankirk诉State Farm Mutual汽车保险公司案中,法院裁定,保险人无权根据规则12(b)(6)驳回被保险人的恶意索赔。

该案是由于车祸引起的,该事故中被保险人被同一承运人所保险的另一名驾车者殴打。在针对另一位司机就其保单限额提出的诉讼中,被保险人提供了自己的病历。她和她的主治医师均被罢免。侵权人的保险不足。

被保险人要求保单限额,并向其保险人提供了更新的病历和文件。保险人要求并获得一份“誓言下的陈述”,被保险人的其他证言,被保险人的治疗医师提交的另一份有关正在进行的治疗和第二次手术的专家报告,以及其他影像学检查。在保险人仅提供5,000美元(低于25,000美元的承保范围上限)之后,被保险人针对保险不足的驾驶人(“ UIM”)的利益和恶意损害赔偿提出诉讼。

保险人辩称,应驳回被保险人的恶意索赔,因为她没有提出充分的事实来支持这种索赔。法院不同意这一点,并指出被保险人的修改后的投诉提供了有关保险人“此案的五年介入,[被保险人]伤害的性质,提供的医疗证据,事件发生的时间顺序,当事方的行为的详细信息”。行为,以及[被保险人]对[保险人]处理其UIM索赔的法定恶意提出的事实依据。”

保险人进一步坚称,“应针对相关诉讼提起诉讼,因为(a)宾夕法尼亚州不是“直接诉讼”州(,受害方不能直接起诉被指控的侵权人的保险公司),受害方也不能“对侵权人的责任承担者进行恶意的直接起诉。”法院认为这一论点在表面上是没有根据的,因此得出结论,对UIM索赔处理的评估必须以“对其行为的事实理解,其中必不可少的理解包括: 例如,[保险人]关于[被保险人]伤害和治疗的知识的历史。”法院批准了此案。

决定日期:2015年5月11日

Vankirk诉State Farm Mut。汽车仪表。有限公司。,民事诉讼第15-199号,2015年美国区。 LEXIS 62067(W.D. Pa.2015年5月11日)(J.Lenihan)