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如果在辩护不良信仰案件的第一案中,如果有人在第一时间被保险,则保险人可以超越四项投诉来确定(《宾夕法尼亚州第三巡回法院》)

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第三巡回审理了中心问题,即被告是否是被保险人,以及如何在关于承保范围和恶意索赔的裁决中分析该事实问题。

具名被保险人与女友去野餐,在会见中与被保险人孩子的母亲见面。女友也是一位被保险人,但母亲对保险合同并不熟悉。母亲决定移动被保险人的汽车,并在驾驶汽车时撞上了原告。受伤的原告起诉了两名被保险人和母亲。

承运人承保了指定的被保险人,但采取的立场是母亲不是允许的使用者,因此不是该保单下的被保险人。母亲作出了判决,并把她的恶意和违反合同要求移交给了起诉承运人的受伤原告。

初审法院对保险人作出了简易判决,第三巡回法院予以确认。

“四角规则”不适用于确定一方是否为捍卫目的而被保险人

第三巡回法院首先解决了“四角规则”是否包含对一方当事人是否是被保险人的确定的问题。

宾夕法尼亚州最高法院从未解决过这个问题。

保险人辩称,即使投诉另有说明,接受母亲不是被保险人的立场也并非出于恶意,因为有关该问题的法律尚未解决。承运人断言可以使用外部证据表明母亲不是被保险人,并据此拒绝承保。第三巡回法院同意“由于宾夕法尼亚州法院尚未对此问题做出裁定,[保险人]在“合理地确定[母亲]不是本保单的被保险人之后,没有恶意行事。”

关于承保范围本身的案情,法院得出结论,“当保险人在提起诉讼之前确定索赔不在保险单的范围之内时,它没有抗辩的权利,因为它有效地“限制了”索赔到这里,保险人调查了索赔,并确定母亲不是被保险人,因为她不是允许的使用者。 “确定之后,四个角规则不再适用。 [保险人]没有义务捍卫,其行为也没有恶意。”

信仰不良 Investigation

然后,法院继续审查是否可以仅基于保险人的调查是出于恶意进行陈述而提出恶意索赔。正如在此博客上重复的 广告,这是一个真正的问题,那就是当没有其他应得的保障时,是否有针对不良调查实践的独立恶意声明。例如看 这篇文章来自2020年1月, 这个 从2020年8月开始发布这篇文章来自2020年8月上旬。但是,在这种情况下进行的仔细检查表明,缺乏调查的恶意声明实际上与承保范围相互关联。因此,这不是一方当事人试图证明恶意的一种情况,即使没有承保范围。

法院认为,基于调查的恶意是单独的诉因,而不仅仅是恶意的证据,法院认为,“在这种情况下,出于诚信,需要根据诚信调查认真,准确地做出保险裁定”。母亲辩称,记录表明,她“暗示”可以使用汽车,而承运人以不诚实的态度行事,事实是“足以为[保险人]提供合理的行动依据。”不合理地未能意识到她暗示了允许。法院不同意,没有找到足够的证据来驳回对该问题的简易判决。

No Common Law 信仰不良 Claim

“最后,尽管普通法恶意行为的标准与法定恶意行为有所不同…………针对恶意行为的普通法诉讼是一项合同索赔。因此,由于[母亲]不是被保险人,所以她不是合同的当事方,并且她没有普通法的合同要求转让……。”

决定日期:2020年12月8日

Myers诉Geico Cas。公司,美国第三巡回上诉法院,2020年,编号19-1108,WL 7230600(2020年12月8日,日期3d)(费舍尔,雷斯特雷波,罗斯,新泽西州)

没有恶意,没有义务捍卫;法院的权利书和反义词保留书(费城联邦)

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此案涉及律师不当行为保险,而当承运人因未能及时发出权利保留书而被拒绝提供承保时,则被拒。

潜在的原告针对同一项根本的医疗事故行为提起了两项针对律师的诉讼:(1)2017年的法律渎职诉讼;(2)一项2019年的贪污诉讼,要求退还已支付给被保险律师的推荐费。

关于2019年的索赔,标的原告甚至在提起反诉之前就要求退还介绍费。记录表明,在提起非诉讼行为之前的某个时候,承运人发出了保留权利的信,指出律师不会因任何非诉讼而受到保护。在2019年诉讼提起后,又发出了保留权利的信。承运人为取缔诉讼辩护,但在对律师提出判决后拒绝赔偿,律师不得不放弃他的介绍费并支付三倍的赔偿金。

承运人提起了宣告性判决诉讼,以裁定其无义务赔偿2017年或2019年的诉讼。被保险人基于禁止反言和恶意而要求赔偿。基本的原告,即案件的当事方,也主张禁止反言。

目前的姿势涉及交叉运动以进行简要判断。

运营商因未能及时发出权利保留书而拒绝承保

对于2017年的案件,渎职者为第一项诉讼辩护,而没有及时发出任何保留权利的信。因此,法院裁定该保险人后来拒绝在2017年的医疗事故诉讼中拒绝承保。

在得出这一结论时,科尔尼法官提供了详细的分析,说明何时保险公司可能因未能发出未提交权利保留书而拒绝承保,对于任何从事承保工作的律师而言,值得详细阅读。科尔尼法官在不赘述所有细节的情况下,概述了以下基本问题:

  1. 为了阻止保险人拒绝抗辩或承保,被保险人必须证明保险人对被保险人赖以生存的事实产生了信念。

  2. 在确定不利的依据时,法院将评估被保险人是否遭受了实际的偏见。

  3. “实际的偏见发生在保险人承担被保险人的辩护而没有及时发出权利保留书,声称保留所有可能的潜在承保范围的权利书时。”

  4. “当保险人收到索赔通知时,它有责任“立即调查与假定损失有关的所有事实以及对保单的任何可能抗辩。”

  5. “ [保险人]不能玩得随意而松懈,要争取获胜的机会,如果结果不利,则要利用保单的缺陷。”

  6. “被保险人向保险承保人移交案件时,必将丧失实质性权利。”

没有第二动作的禁止反言,也没有恶意

在此案中,法院驳回了被保险人对2017年诉讼的恶意反诉,但允许对2019年诉讼的恶意反诉继续进行。

关于2019年的诉讼,该保险公司在获悉可能发生的赃物索赔后立即发出了保留权利和拒绝承保的声明。此外,它甚至在第二项诉讼的实际备案之前通知了被保险人,没有针对非法所得的赔偿。

法院认为,承运人并未在第二次诉讼中断言其不承担任何责任。科尔尼法官特别着重于对被保险人不存在偏见。显然,法院进一步同意,在没有有效禁止反言的情况下,承运人对2019年案中的被保险人不承担赔偿责任。

至于恶意,一旦法院发现保险人保留其权利并在第二项诉讼中适当拒绝承保,它便驳回了恶意索赔。

科尔尼法官指出,宾夕法尼亚州没有普通法的不诚实信用主张,只有法定不诚实行为以及违反诚实信用和公平交易默示义务的合同违约。在这种情况下,被保险人没有提出法定的恶意,因此法院只研究了诚实信用和公平交易索赔的合同义务。

“保险人以“轻描淡写”或“毫无根据”的借口不支付保险收益时,违反了其诚实行事的隐含合同义务。由于我们发现[保险人]没有义务为[被保险人律师]辩护或赔偿,因此,我们找不到做出不这样做或“轻描淡写”的决定。”

最终,法院裁定,原告根本没有资格提出禁止反诉的主张,即使她确实有主张为掩护辩护的立场。

因此,被保险人在2017年索赔中赢得了关于承保范围的简易判决,但保险公司在2019年索赔中胜诉。

决定日期:2020年10月8日

韦斯特波特保险公司诉麦克莱伦,美国宾夕法尼亚州东区地方法院,2020年第20-1372号,WL 5961047(美国宾夕法尼亚州,2020年10月8日)(肯尼郡)

(1)根据MVFRL的规定,不进行WANTON行为,以免造成重大损害和超级利益; (2)在没有法定错误信念的情况下(i)MVFRL规则的不良信念法规; (ii)仅存在估值争议; (iii)合理的调查; (4)BIAS索赔仅是主语(费城联邦)

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原告在一场车祸中受伤,并提出了PIP索赔和投保不足的驾驶人(UIM)索赔。她发现承运人的和解提议和谈判完全不充分,并提出了法定的恶意索赔,并根据《机动车财务责任法》(MVFRL)要求赔偿损失,要求三倍赔偿和保险人据称对其医疗福利的“ 放肆 ”行为的超额利益索赔。

MVFRL索赔

法院认为,在违反合同理论的情况下,被保险人可以继续其PIP索赔。但是,根据75 Pa。C.S.§1797(b)(4),MVFRL提出的三倍损害赔偿和12%利息的索赔被驳回,没有任何损害。帕普特法官裁定原告未提出抗辩“wanton”行为,是根据本法规获得非凡补救措施的依据。

保险人还断言,MVFRL计数实际上指称违反了公平交易的义务,而且根据《不良信仰法规》构成了不适当的努力以寻求救济。它要求法院对与这种推定的后门恶意指控有关的某些平均值提出质疑。

法院驳回了这一论点:“尽管Count II似乎根据MVFRL提出了索赔……它也似乎针对…据称违反了隐含的合同义务履行与她的PIP承保有关的诚实行为的索赔。 …因为[被保险人]可能会因违反其政策的PIP承保义务而提出索赔,并且因为“不赞成采取罢工动议,通常会被拒绝,除非这些指控与争议没有任何关系,并且可能对其中一项造成偏见”各方,“法院不会对她关于第二计数中的诚实守信和公平交易的指控提出指控。”

MVFRL索赔 和 the 信仰不良 Statute

法院随后处理了法定的恶意索赔。

法院首先指出,除非保险人的“行为超出了MVFRL§1797§75 Pa。C.S.§1797的范围,并且不诚实地滥用了保险程序,不仅给保险人带来了挑战,’MVFRL拒绝了第一方的利益,因此优先考虑与... PIP利益有关的任何法定恶意投诉。”法院明确指出:“在某种程度上,[恶意]索赔的事实是拒绝第一方医疗福利,仅此而已,[保险人]所称的行为在MVFRL§1797的范围内,因此[她]无法提出这样的要求。”

但是,“第8371条不诚实的索赔仍然可以被理解,如果拒绝给付的依据与治疗的合理性和必要性无关,或者当保险人的行为显然不符合第1797条规定的程序解决时(b)。”

Dispute Over Valuation not 信仰不良

被保险人称保险人推迟了索赔,并否认了其价值。法院认为这些指控并不等同于保险人实际上否认UIM或PIP的指控。相反,在估值方面存在争议。

帕珀特法官分析此事为估价纠纷后,发现被保险人并未声称“事实足以证明[保险人]的估价不合理。”被保险人对索赔价值的主观信念“不表示恶意,因为……对索赔价值的主观信念可能在合理和允许的范围内有所不同。”

相反,“陈述不诚实的主张,[被保险人]所要做的不只是要求[保险人的报价低调。”这种种主观和主观的指控“只不过是被保险人与保险人之间的正常争端而已。”

Low but Reasonable Offers Not 信仰不良

恶意不存在“仅仅是因为保险公司对被保险人做出了低而合理的估计’的损失。”也不拒绝“立即接受对政策限制的要求…没有更多,就等于恶意。”

保险人有合理的理由拒绝索赔/没有充分的偏差索赔

接下来,帕珀特法官驳回了以下观点:被保险人充分辩护保险人缺乏合理的依据以否认索赔的价值。保险人要求病历并进行了IME。它根据该信息评估了被保险人的伤害。

法院没有重视结论性指控,即执行IME的医生是“有偏见的IME医生”和“众所周知的[某人],他专门针对保险公司,并且显然是出于对保险公司的喜好进行所谓的独立医学检查……。 ”此外,原告本人的医生说她需要手术本身并不支持恶意投诉。保险公司依靠IME医生的评估认为需要手术的症状与所涉事故无关,这并非没有道理。

“在没有任何可以推断调查是有偏见或不合理的支持性事实的情况下,在保险案件中的这种分歧并不罕见,而且如果没有更多的话,就不能构成恶意。”

但是,法院允许原告修改法定的恶意申诉,“在MVFRL并未优先考虑的范围内,以及在她能够指控事实表明合理的救济请求的范围内”。

决定日期:2020年10月2日

Canfield诉Amica Mutual Insurance Co.美国宾夕法尼亚州东区地方法院,CV 20-2794,2020年,WL 5878261(美国宾夕法尼亚州,2020年10月2日)(帕珀特,J。)

“权宜之计”条款破坏了不良信念和解索赔; 4年限制条件适用于基于合同的坏信索赔(费城联邦)

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被保险人案件的实质是,保险人在被保险人不知情或未得到允许的情况下,也没有进行充分调查的情况下,针对被保险人解决了索赔。保险公司从100万美元的保单中向受保人救护车中受伤的人支付了99.5万美元。被保险人断言承运人多付了定金,导致保费增加导致200,000美元的损失。

申诉中没有提及法定的恶意行为(公元前42年)。 §8371.因此,法院认为,唯一有争议的“恶意”索赔违反了诚实信用和公平交易的合同义务。

保险人根据第8371条的两年时效法令解散。由于这是基于合同的恶意索赔,因此,时效期限为四年,该论点被驳回。

至于是非曲直,承运人明确声明保单语言,条件是它可以解决它认为适当的任何索赔或诉讼。因此,它拥有完全的权力来解决任何数量的政策限制。被保险人认为这是“荒谬的”,但没有提供任何权力来支持其立场。

法院裁定保险人遵守以下规定:“如果某项保单赋予保险人酌处权,且这种解决在保单范围内,则宾夕法尼亚州法律不赞成恶意索赔。 但是,“在有限的情况下”,可能会出于恶意要求而提出索赔…尽管有“视作权宜之计”规定,但仍被指控对保险公司…如果这种解决方式违反了当事方的意图和期望。”在这里,法院认为“在适当情况下和解”的用语等同于权宜之计。

法院援引了两个先例,在这两个先例中,一项权宜之计破坏了提出恶意索赔的可能性。首先,没有证据表明双方没有自由地谈判政策条款。至于第二条,第三巡回法院广义地解释了“权宜之计”条款,以使保险人能够以“为损害赔偿价值”或什至“诉讼”的条款解决索赔。 …没有提出针对被告的有效主张。’”

在目前的情况下,被保险人不认为认为权宜条款没有自由谈判。而且,即使保险公司可以做更多的工作来调查基础索赔,“其政策中的“认定权宜”条款为[保险人]提供了解决的选择……仅仅是因为它宁愿和解而不是对其索赔进行进一步调查。

因此,恶意索赔被有偏见地驳回。

决定日期:2020年7月22日

Healthfleet救护车公司诉Markel Insurance Co.美国宾夕法尼亚州东区地方法院民事诉讼编号2020年美国区20-2250。 LEXIS 129185(ED.Pa.2020年7月22日)(J.Beetlestone)

未指定被保险人,也不会索赔被保险人违反该政策的义务(费城联邦政府)

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原告声称,保险人违反了信托义务。保险人提出解雇,称原告不是指定的被保险人。而是将保单发给了他的母亲。法院驳回了原告的论点,即原告是标的资产的共同所有人,因此应被视为被保险人,并且该诉求有偏见而被驳回。

法院注意到,根据宾夕法尼亚州的法律:

  1. “除非在有限的情况下(例如,保险人主张对被保险人抗辩的权利),保险人对被保险人没有信托责任。”

  2. “信托责任的存在。 。 。取决于 现有 保险人与被保险人之间的合同关系。”

  3. “为了确定谁是给定保单下的被保险人,法院‘必须遵守[p]保单的条款。’”

遵循这些原则,当原告不是指定被保险人时,他不能主张违反信托义务。 “尽管据称他拥有基础资产的共同所有权,但原告不能声称被告欠他信托责任或他有权根据保单条款追索。”

决定日期:2020年7月13日

迪卡德诉史蒂文·埃默里美国宾夕法尼亚州东区地方法院民事诉讼编号17-5182,民事诉讼编号2020年美国区19-2001。雷克西斯(LEXIS)122720(E.D. Pa。2020年7月13日)(杜布瓦,J.)

没有UM不良信念主张;投诉人因涉嫌渎职而被指控(中区)

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正如在本周早些时候总结的两个东区案件中一样,中区法官詹妮弗·威尔逊(Jennifer P. Wilson)驳回了一项不诚实的主张,并允许修改。威尔逊法官在此未投保的驾驶者案中也从投诉中删除了信托责任指控。

申诉未能指控恶意

被保险人称保险人“已提供了足以充分,公正地评估未保险驾车者索赔的文件,但[保险人]没有这样做。”威尔逊法官发现,被保险人未就可能被视为恶意行为的事实提出具体事实。原告只是简单地指控了恶意成分,并且“没有说明'任何事实”来描述所谓的恶意行为是谁,什么,何时,何地以及如何发生的。”威尔逊法官援引西区 比绍恩法官的蒙顿(Mondron)意见 支持她的结论,尽管她确实允许原告假修改。

在UM / UIM环境中没有信托义务

保险人还成功地提出了反对其负有信托义务的指控。

法院注意到,被保险人违反合同索赔的依据是UM政策利益。在宾夕法尼亚州,没有因保险合同而产生的信托义务,超出了诚实信用和公平交易的义务。“直到保险人主张保单项下规定的处理所有针对被保险人索赔的权利。 ……在没有保险的驾驶人索赔中,情况并非如此。”

相反,宾夕法尼亚州最高法院在UM / UIM背景下明确指出:“保险公司对其被保险人的责任是诚信和公平交易之一。毋庸置疑,这项义务不允许保险人以牺牲被保险人的利益为代价来保护自己的利益。也不要求保险公司为避免恶意诉讼而盲目地支付被保险人提出的每项索赔,以牺牲自身利益。”

因此,原告关于受托责任的指控“与她违反合同要求无关,这仅要求保险人以真诚的态度行事并公平对待被保险人”。由于允许信托责任指控只会使案件中的实际问题混淆,因此批准了动议反对这些指控的动议。

决定日期:2020年6月17日

Miller诉State Farm Mutual汽车保险有限公司。,美国宾夕法尼亚州中区地方法院,民事编号1:20-CV-00367,2020美国区。 LEXIS 105766(医学博士2020年6月17日)(威尔逊,J.)

没有契约错误的信念,可能是因为政策的明确语言不要求在发行时采取的措施(第三巡回法院,宾夕法尼亚州法律)

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因未付款而失效的政策。原告提起诉讼,要求其违反诚实信用和公平交易的责任,声称保险人未及时通知他保费。初审法院裁定了保险人的简易判决,并确认了第三巡回法院。

这是基于合同的索赔,不是法定的恶意索赔。正如第三巡回法院所观察到的,“宾夕法尼亚州法律意味着对每份合同的诚实和公正处理。”合同诚信是指“事实上对有关行为或交易诚实”。合同恶意的例子包括,例如“逃避讨价还价的精神,缺乏勤奋和懈怠,故意表现不完善,滥用指定条件的权力以及干涉或不合作的另一方’的表现。”但是,“诚信义务”并未脱离[a]合同的特定条款,也不能用来取代明确的合同条款。”

保险协议没有要求保险人通知保费失效及其后果。保险人有内部业务惯例来发出此类通知,并且在这种情况下尝试这样做,但由于地址正确而引起的麻烦相当大,而且通知从未送达原告。但是,这绝不是暂时的,因为诚实信用义务“是专门针对合同双方所承担的义务,并且与之没有区别”,并且此处的保单不包含要求保险人提醒原告的要求保费到期“或在保单失效之前以其他方式通知他”。

另外,根据眼前的事实,即使施加了这种义务,仍然没有恶意。保险公司确实将未付款通知邮寄到原告所住的地址,该地址不是原告的实际地址。但是,这是原告自己的努力不足,因为他未能提供正确的地址,从而导致他从未收到通知。

因此,确认了对保险人的即决判决。

决定日期:2020年5月29日

Power诉Erie家庭人寿保险公司。,美国联邦第三巡回上诉法院,2020年,第19-2994号。 LEXIS 17083(3d Cir.2020年5月29日)(Ambro,Hardiman,Restrepo,JJ。)

 

仅适用于被保险人的法定错误信念索赔;合同索赔中包含的善意的普通法义务(费城联邦)

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保险公司向原告的贷方抵押人签发了保单。原告根据该保单寻求救济,保险人认为原告不是该保单的一方或第三方。原告提出了违约和恶意索赔的要求。保险人成功地撤消了两项索赔。

法院首先裁定原告不是该保单的受益人或第三方。因此,违反合同索赔失败。

法院随后裁定,原告无权根据该保单提出法定的恶意投诉。因此,“ [原告]可能拥有足够的所谓事实以支持恶意诉讼因由的其他要素,这并不重要。”

最后,原告提出了“普通法”的恶意指控。法院指出,宾夕法尼亚州没有普通法恶意侵权补救办法。宾夕法尼亚州确实承认基于合同的对违反诚实信用和公平交易的隐含义务的索赔,与法定诚实信用分开。但是,此普通法联系索赔也失败了。

如前所述,原告不是保险合同的受益人,因此不可能有基于合同的恶意索赔。此外,违反诚实信用和公平交易的合同义务与违反合同索赔是分开的。在指称保险人“拒绝保单项下的利益违反了诚实信用和公平交易的义务时,他的恶意索赔被归类为违反合同索赔,而未能通过该索赔。”

决定日期:2020年4月13日

Weiser诉Great American Insurance Co.美国宾夕法尼亚州东区地方法院民事诉讼编号19-1218-KSM,2020年美国区。 LEXIS 63839(美国宾夕法尼亚州2020年4月13日)(马斯顿,J.)

 

没有义务捍卫就没有法定的错误信念;在没有违反合同的情况下,没有普通法的信仰(西部地区)

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法院裁定,没有额外的保险背书应有的承保范围。因此,被保险人因违反合同和声明性判决而蒙受损失。它同样未能挽救其恶意索赔。

在解决恶意索赔时,法院依靠第三巡回法院’s recent decision 在 631 N. Broad Street诉联邦土地名称观察到,“在没有'保卫义务的情况下,不会有针对'保险人的[法定]恶意索赔”。

被保险人声称它仍然具有普通法中的恶意索赔,从而试图逃避这一结果。但是,宾夕法尼亚州唯一的普通法不诚实行为诉因来自保险合同。如果合同索赔失败,则普通法恶意索赔就没有必要。因此,“ [b]因为法院基于缺乏覆盖的可能性而驳回了[违约]索赔,因此,它也必须驳回一项关于普通法恶意的推定索赔。”

关于普通法恶意持有,法院依据东区法院的判决 CRS汽车配件图布曼,以及中区的决定 布科夫西搬运工.

决定日期:2020年3月13日

NVR,Inc.诉Mutual Benefit Insurance Co.,美国宾夕法尼亚州西区地方法院,第2号:19-cv-26-NR,2020年美国区。 LEXIS 44135(世界卫生组织2020年3月13日,宾夕法尼亚州)(J.Ranjan)

锅炉错误信念投诉失败;没有公认的普通法信仰不明(费城联邦)

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该恶意案件涉及第一方财产损失争议。被保险人声称他在保险人的调查中全力配合,但保险人错误地否认了他的要求。他提出了违约,普通法不诚实行为和法定不诚实行为。保险人动议驳回了恶意索赔。法院认为,被保险人的裸露骨头和民事指控不符合联邦的恳求标准,因此驳回了申诉。

对于法定的不诚实索赔,被保险人“没有做过针对该诉讼因由的简单陈述,声称拒绝他的索赔是“不合理,毫无根据,没有根据,是出于恶意,而且实际上是没有任何根据的。””

以下指控事实未能提出法定的恶意索赔:

  1. 被保险人对保险人有保单;

  2. 他的汽车被盗,被剥夺和毁坏。

  3. 他提交了遗失证明和其他文件,并宣誓后作了冗长的陈述。

  4. 在整个调查过程中,他都是诚实的,没有欺诈或遗漏任何欺诈行为;

  5. 他要求实际支付现金价值;和

  6. 保险人否认了这一要求。

但是,这些指控都没有合理的推断,即(1)保险人缺乏合理的理由拒绝给予利益,或者(2)保险人知道或不顾后果地无视其缺乏合理的依据。

其次,法院指出,宾夕法尼亚州没有因拒绝支付利益或处理索赔而引起的普通法恶意诉讼。被保险人不反对以此为由驳回动议,反对普通法也被驳回。 [注意:D'Ambrosio拒绝的基于侵权行为的普通法索赔与在Cowden或Birth Center等案件中允许的合同普通法恶意索赔类型之间没有任何区别。]

决定日期:2020年2月21日

Diaz诉Progressive Advanced Ins。公司美国宾夕法尼亚州东区地方法院,第5:19-cv-06052-JDW号案,2020年美国区。 LEXIS 29708(于2020年2月21日在美国东部时间)(Wolson,J.)