存档“ PA”–索赔处理(合理)类别

没有坏信念的依据是:(1)报价和储备金的比较; (2)违反UIPA; (3)低于所需的定居要约; (四)未能提高和解要约的; (5)未能协商; (6)分期付款的时间;或(7)索赔手册(西区)

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在此案中,西区地方法院法官道奇(Dodge)于2020年5月发表的意见中,法院允许该UIM恶意声明幸免于驳回请求。那个决定是 总结在这里。她目前的意见是针对保险公司关于恶意的简易判决动议。

规定的事实表明,除其他外,被保险人的伤害,侵权人的承运人支付了50,000美元,被保险人要求获得UIM的全部保额500,000美元,保险人设定了25,000美元的准备金并愿意提供10,000美元以完全解决索赔,并且在医学专家之间关于未来治疗范围的争议。记录显示,保险人的理赔人多次审查了被保险人的新信息,没有发现依据来修改其25,000美元准备金背后的损失分析的依据。

经过一段相当长的时间后,被保险人的律师确实要求部分支付10,000美元,这是无可争议的,但由于医疗过程仍然开放,因此从未对10,000美元的报价提出完全反要求。保险公司最终同意支付这10,000美元,但关于双方如何解释该付款条件的记录似乎不明确。

尽管较早提出的撤消动议导致根据《不公平保险行为法》(UIPA)撤消了主张私人诉权的索赔要求,但被保险人断言存在对UIPA的技术侵权,可以在对法定恶意投诉进行裁决时予以考虑。

法院确定了以下恶意索赔:

  1. 据称,该保险人“在收到新信息后未能重新评估UIM索赔,尽管增加了准备金,但仍提出了更高的报价。”

  2. 保险人“未能及时支付部分10,000美元,即使该金额无可争议。

  3. 保险人“至少在两个方面违反了UIPA及其自身的索赔处理政策-未能通知[被保险人]自己的立场,即他所谓的共同过失降低了其索赔额,并且未对其中的要约做出回应十天。”

Poor Judgment is Not 信仰不良

地方法院法官道奇(Dodge)表示:“被保险人不同意UIM索赔所提供的金额,或者引用保险人在处理索赔时所犯的疏忽大意,都不足以表明恶意。”

她期待着霍纳克法官最近对斯图尔特的判决, 总结在这里,授予保险公司即决判决“原告行人遭受了价值200万美元但被保险公司调查的伤害,将索赔额定为125,000美元,将准备金定为55,000美元,并提出了25,000美元”和麦克维里法官在2013年做出的Schifino判决, 总结在这里,其中“对UIM索赔的10,000美元的初始要约价值60,000美元并不构成恶意,尽管[保险人]的行为“在最初处理索赔时没有受到批评…………这种行为比恶意更能说明判断力差。'”

预留储备金不能用作备用项

地方法院法官道奇(Dodge)也谈到了有关储备金的法律,指出“拨出储备金并不等于承认责任”。 “准备金只是保险公司为支付未来潜在负债而预留的金额,”和“准备金的设置是对保险公司根据索赔承担的风险的估计…[但是]法院不愿意制定一项规则,要求保险公司在准备金确定后立即提出要约。”因此,“恶意并不取决于要约是否少于准备金……。”

The Alleged Failure to Increase an Offer is Not 信仰不良

法院驳回了有关保险人未重新评估索赔而增加准备金的主张。实际上,即使在从被保险人那里收到新信息后,索赔人也没有提高准备金,但是在评估了新信息后,准备金仍保持在同一数字。

调解员的索赔记录在两个不同的日期省略了45,000美元的医疗费用,这是他最初的评估。被保险人声称在评估索赔时表现出恶意。调解员作证说“这纯粹是一个错误,因为如果您去看医生,’s notes there’因此,有证据表明,理算师在记录或更新便笺中的信息时出错。这将构成疏忽,而不是恶意。重要的是,[调解人]在每次评估中得出结论认为,25,000美元的准备金是适当的,他对UIM索赔的潜在价值的评估没有改变。

此外,仅仅因为10,000美元的报价低于准备金就不能证明是恶意,甚至也没有“恶意的证据”。也没有证据表明,调解员得出的结论是UIM索赔的价值“远远超过他设定为准备金的数额,或者他的报价不合理。”

法院以著名的Boneberger案为由对案件进行了区分,理由是该案涉及故意制造虚假的低价值索赔申请的做法。这并不是要简单地提供远低于要求价值的报价。

然后,地方法院法官道奇(Dodge)讨论了判例法,承认判例法低而合理的估计不能支持恶意指控。她看了第三巡回赛的2019 Rau决定, 总结在这里。此外,她还看了康蒂法官(Conti)的卡塔(Katta)意见, 总结在这里,在观察不利于诚信的因素时,例如:索赔价值的不确定性; “要约并非不合理地低,因为低于所称损失额的最初要约并不构成恶意的证据”;保险人愿意提高报价,并且被保险人拒绝就保单限额要求进行谈判。并且被保险人未能向保险公司提供其他信息,说明为何应提高其报价。

法院详细引用了孔蒂法官的话:“尽管原告没有做出任何努力与被告进行谈判,但它仍试图继续其恶意索赔令人感到困扰。原告没有义务进行谈判,但是法院已经认识到,在确定保险人是否出于恶意行为时,进行阻碍性谈判是一个相关的考虑因素。 …。如果原告的恶意指控得以继续进行,未来的原告可以在收到原告认为过低的要约后简单地提起诉讼,从而在对恶意索赔的简易判决中幸存下来。仅在没有其他任何实质性恶意证据(包括不合理的拖延,故意欺骗等)的情况下,被告的最初报价低于原告未经证实的工资损失索赔事实,不足以构成明确而令人信服的证据。”

在本案中,被保险人从未提出过抗辩或在10,000美元的初始要约后尝试进行谈判,也从未脱离保单限额要求。而且,如上所述,理算人的理赔和理赔评估也不是没有道理的。

Partial Payment Issue not a Basis for 信仰不良

地方法院法官道奇(Dodge)引用了第三巡回法庭的先例,即不支付部分款项只能达到恶意的程度,“证据表明满足了两个条件。首先是保险公司对她的索赔的一部分进行了评估,或者被保险人要求但被拒绝了(即存在无可争议的金额)。第二,至少在法律上明确规定了这种义务之前(该义务是一项已知义务),被保险人已要求分期付款。”她观察到宾夕法尼亚州的高等法院遵循了这一标准。

在本案中,没有对部分索赔进行单独评估,也没有进行任何部分评估,导致商定了无争议的部分应付款。被保险人最初拒绝了一个要约,但后来要求付款,但被保险人不承认他接受或拒绝了这个要约。相反,被保险人的律师要求承运人“开具10,000美元的汇票,作为UIM福利的部分付款,直到可以立案且问题可以完全解决为止。”此外,即使支付了10,000美元,双方也不同意支付的含义。

地方法院法官道奇(Dodge)得出结论:“同意向原告支付其先前提出的解决UIM索赔的金额并不代表恶意。”虽然将这10,000美元定性为无可争辩是正确的,“关于这一数额,没有任何通信代表对索赔内容的单独评估。”此外,任何延误支付这10,000美元的责任都由被保险人承担。

“因此,在原告继续断言未能及时支付部分付款表示恶意的情况下,任何此类主张在法律上都是失败的。原告不能断言[保险人]以不诚实的行为行事,即提出要分期付款(不需要这样做),并且在原告拒绝付款后不提早再付款。”

UIPA Violations Cannot Form the Basis of a 信仰不良 Claim

双方同意,UIPA没有私人诉讼权。但是,被保险人想使用违反UIPA的行为作为法定恶意的证据。法院拒绝了这项努力。

地方法院法官道奇(Dodge)表示,自1994年开创性的Terletsky意见以来,“联邦法院统一驳回了原告企图依靠UIPA违规行为来支持恶意指控的企图。”与被保险人认为某些联邦案件另有规定的说法相反,她说“在过去的26年中,联邦法院在此问题上的判例法一直是一致的。”地方法院法官道奇(Dodge)引用了第三巡回法院在 浸出 ,吉布森法官的2019年 霍瓦斯的意见, Fisher法官2014年Kelman判决 (在西区受邀时)Kosik法官,2007年 厄尔曼决定孔蒂法官在2007年发表的疏忽性意见.

[我们2019年5月2日的帖子 总结了法院在考虑UIPA和《不正当索赔和解实践》法规时采取的不同方法。]

No 信仰不良 Based on Insurer’s Own Manuals

地方法院法官道奇(Dodge)发现,这不是保险人的手册和指南建议采取积极的理赔处理和诉讼策略以阻止被保险人的合法理赔的情况。 “在这种情况下,记录中没有证据表明[保险人的手册]助长了不正当的战术或行为;恰恰相反。”

法院还驳斥了保险人违反其自身的理赔政策,以恶意行事的论点。 “这里的问题不是(保险人的)索赔处理政策是否可以接受,而是它是否为原告的恶意索赔提供任何支持。它不是。”

总之,对恶意索赔提出了部分简易判决。

决定日期:2020年12月10日

克莱因诉Unitrin汽车和家庭保险公司,美国宾夕法尼亚州西区地方法院,第2:19-CV-01426,2020年,WL 7263548(W.D。Pa .. Dec. 10,2020)(道奇,M.J。)

如果在辩护不良信仰案件的第一案中,如果有人在第一时间被保险,则保险人可以超越四项投诉来确定(《宾夕法尼亚州第三巡回法院》)

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第三巡回审理了中心问题,即被告是否是被保险人,以及如何在关于承保范围和恶意索赔的裁决中分析该事实问题。

具名被保险人与女友去野餐,在会见中与被保险人孩子的母亲见面。女友也是一位被保险人,但母亲对保险合同并不熟悉。母亲决定移动被保险人的汽车,并在驾驶汽车时撞上了原告。受伤的原告起诉了两名被保险人和母亲。

承运人承保了指定的被保险人,但采取的立场是母亲不是允许的使用者,因此不是该保单下的被保险人。母亲作出了判决,并把她的恶意和违反合同要求移交给了起诉承运人的受伤原告。

初审法院对保险人作出了简易判决,第三巡回法院予以确认。

“四角规则”不适用于确定一方是否为捍卫目的而被保险人

第三巡回法院首先解决了“四角规则”是否包含对一方当事人是否是被保险人的确定的问题。

宾夕法尼亚州最高法院从未解决过这个问题。

保险人辩称,即使投诉另有说明,接受母亲不是被保险人的立场也并非出于恶意,因为有关该问题的法律尚未解决。承运人断言可以使用外部证据表明母亲不是被保险人,并据此拒绝承保。第三巡回法院同意“由于宾夕法尼亚州法院尚未对此问题做出裁定,[保险人]在“合理地确定[母亲]不是本保单的被保险人之后,没有恶意行事。”

关于承保范围本身的案情,法院得出结论,“当保险人在提起诉讼之前确定索赔不在保险单的范围之内时,它没有抗辩的权利,因为它有效地“限制了”索赔到这里,保险人调查了索赔,并确定母亲不是被保险人,因为她不是允许的使用者。 “确定之后,四个角规则不再适用。 [保险人]没有义务捍卫,其行为也没有恶意。”

信仰不良 Investigation

然后,法院继续审查是否可以仅基于保险人的调查是出于恶意进行陈述而提出恶意索赔。正如在此博客上重复的 广告 ,这是一个真正的问题,那就是当没有其他应得的保障时,是否有针对不良调查实践的独立恶意声明。例如看 这篇文章来自2020年1月 , 这个 从2020年8月开始发布这篇文章来自2020年8月上旬。但是,在这种情况下进行的仔细检查表明,缺乏调查的恶意声明实际上与承保范围相互关联。因此,这不是一方当事人试图证明恶意的一种情况,即使没有承保范围。

法院认为,基于调查的恶意是单独的诉因,而不仅仅是恶意的证据,法院认为,“在这种情况下,出于诚信,需要根据诚信调查认真,准确地做出保险裁定”。母亲辩称,记录表明,她“暗示”可以使用汽车,而承运人以不诚实的态度行事,事实是“足以为[保险人]提供合理的行动依据。”不合理地未能意识到她暗示了允许。法院不同意,没有找到足够的证据来驳回对该问题的简易判决。

No Common Law 信仰不良 Claim

“最后,尽管普通法恶意行为的标准与法定恶意行为有所不同…………针对恶意行为的普通法诉讼是一项合同索赔。因此,由于[母亲]不是被保险人,所以她不是合同的当事方,并且她没有普通法的合同要求转让……。”

决定日期:2020年12月8日

Myers诉Geico Cas。公司,美国第三巡回上诉法院,2020年,编号19-1108,WL 7230600(2020年12月8日,日期3d)(费舍尔,雷斯特雷波,罗斯,新泽西州)

没有对被保险人或仅因估价纠纷导致的主动索赔处理未披露的关于其他保险承保范围的错误信念

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受伤的原告人拥有四辆汽车的UIM保险。通过堆叠,UIM的承保金额为60,000美元。被保险人同意以$ 50,000赔偿他的索偿。

达成和解后,原告提请承运人注意,他的继子对同一承运人也有汽车政策。原告的立场是,由于他们居住在同一个家庭中,因此按照Stepon的政策,他是被保险人。如果为真,这将使UIM的潜在承保范围从60,000美元大幅增加至160,000美元。

但是,继子的政策列出了其他家庭住址。继父告诉该承运人这不准确,因此对继子进行了调查’的地址随之而来。承运人最终同意为UIM提供额外的100,000美元承保,但没有找到增加诉讼和解费用50,000美元的事实依据。

保险人的估价索赔处理

法院从记录中接受了承运人的事实陈述。被保险人两次与承运人就索赔额达成协议,只是后来改变航向并增加了他的需求。承运人没有争论这些逆转,而是“重新开放,重新评估并继续以迅速,合理的方式与原告进行谈判。”而且,承运人这样做是“尽管[原告’s]一年多来一直拒绝参加SUO(经宣誓的陈述),并且拒绝提供发布医疗记录的授权,而这两项都是[保险人]有权获得的调查工具。”

法院还同意,被保险人仅给承运人“过短的时间窗口以响应他的要求,并拒绝给予任何延期。 …然而,[保险人]继续与原告合作,并向他解释[保险人]需要什么,[保险人]为什么需要它,以及[关于]他的索赔决定的依据。”

保险公司在受伤后数年获得了独立的医疗检查,得出的结论是没有增加赔偿金额的依据。这项评估是在被保险人一再表示要接受额外手术的时候进行的,这是增加索赔额的基础’的价值。截至该案的记录创建时间,该手术尚未进行。

塞尔科内法官表示,保险公司“合理地评估了原告UIM的索赔……并合理地认为,如果原告确实接受了手术,那么该索赔可在那时再次进行重新评估。”

据称未能确定Stepson的地址

恶意索赔的重点是保险人’继子的保单以及他自己的保单也涵盖了涉嫌未披露被保险人的情况。这又归结为事故发生时继子实际居住的地方,以及保险人对继子有什么了解’承保继子的住所’s auto policy.

记录显示,继子是用其亲戚父亲的家庭住址来申请保险的,而不是继父的住所。此外,继子上没有任何表情’的承销文件,表明继子是原告而不是亲生父亲。经过大量调查后,保险人同意原告是继子保单下的被保险人,因此接受了继子实际上是原告而不是其亲生父亲的住所。然而,如上所述,保险人拒绝在任何实际的额外手术及其评估之前增加其结算金额。

信仰不良 Analysis

被保险人以违反合同和恶意为由提起诉讼。恶意投诉的依据是,根据承继人的保单,承运人而不是继父有义务披露额外的100,000美元承保范围。因此,原告称承运人误导了继父投保人以为承保范围只有60,000美元,这为法定的恶意追偿奠定了基础。

保险人成功地针对这一恶意索赔提出了简易判决。

切尔科内法官发现“向被告提出的案件,该法院远远不足以使事实发现者能够作出恶意发现。”继父所做的只是暗示承运人:(1)在确定继子的实际地址时应该更加精明,(2)对继子的住址提出质疑,(3)发现他的住所不一致,(4)“会已经并且应该已经发现[继子]与原告同住,”(5)必然会导致承运人意识到继子的政策应该被添加到继父中’适用的政策限制。

法院拒绝了这种投机性叙述,因为它远没有证明恶意的那种鲁ck或故意的不当行为。推定的未能发现额外的100,000美元承保范围至多是疏忽大意,并且“保险公司的过失或错误判断并非恶意。”

此外,法院显然不认为此案有过失。塞尔科内法官描述了原告将继子的承销历史转换为“没有发现[继子]的实际住所的无根据和不合理的依据,无非是企图暗示发现恶意的证据依据。”原告未能确定承运人未能遵循的任何程序,无法确定继子与他的亲生父亲的住址,这是继子和他的亲生父亲最初获得保单时提交的地址,以及保单上使用的地址。

法院称此案实际上是一场估值争议。

如上所述,保险人的理赔处理是合理的。它考虑了多个要求以重新评估索赔,即使在解决之后也是如此。它还同意增加100,000美元的承保范围,“一旦[stepson的]实际地址…获知…并得到核实,就不会出现有意义的延迟”

Cercone法官指出:“ [在此背景下,人们普遍猜测,参与其中的[保险人]校长从事某种行为,目的是为了增进[保险人]对原告的信托义务的财务利益,或者他们鲁ck地追求了能够做到的行为。如上所述,原告试图建立缺乏诚意的行为严重不足,而且还不够。”保险人没有发现任何东西’的索赔处理“即使在遥远的地方也会引起自我交易的阴影。”

塞科内法官发现“没有证据表明被告没有在调解过程中真诚地调查,估价和与原告进行谈判,也没有停止这样做。”

总而言之,塞科内法官指出:

简而言之,原告未能提供足够的证据以使他们对不诚实的保险业务索赔提出有利的调查结果。原告的证据与被告在寻找家庭保单持有人期间未发现[继子]的政策以及[原告] UIM的主张有关,无法承担原告试图承担的重担。 [保险人]直接要求原告确定居住在其家庭中的任何家庭成员所欠的汽车。当他们要求时,他们没有发现甚至暗示[stepson]和他的汽车。反映出在[Stepson's]保单中使用的地址的证据看起来与兑现其被保险人的陈述和开票要求一致,并且在任何情况下都没有提供明确和令人信服的证据表明被告人采取了自我交易或其他类似措施为了制止其在调整和谈判[原告] UIM索赔中的诚意义务。”

决定日期:2020年11月30日

Bogats诉State Farm Mutual汽车保险公司,宾夕法尼亚州西区美国地方法院,第2号:18CV708,2020年,WL 7027480(W.D。Pa。Nov. 30,2020)(J.Cercone)

(1)根据MVFRL的规定,不进行WANTON行为,以免造成重大损害和超级利益; (2)在没有法定错误信念的情况下(i)MVFRL规则的不良信念法规; (ii)仅存在估值争议; (iii)合理的调查; (4)BIAS索赔仅是主语(费城联邦)

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原告在一场车祸中受伤,并提出了PIP索赔和投保不足的驾驶人(UIM)索赔。她发现承运人的和解提议和谈判完全不充分,并提出了法定的恶意索赔,并根据《机动车财务责任法》(MVFRL)要求赔偿损失,要求三倍赔偿和保险人据称对其医疗福利的“ 放肆”行为的超额利益索赔。

MVFRL索赔

法院认为,在违反合同理论的情况下,被保险人可以继续其PIP索赔。但是,根据75 Pa。C.S.§1797(b)(4),MVFRL提出的三倍损害赔偿和12%利息的索赔被驳回,没有任何损害。帕普特法官裁定原告未提出抗辩“wanton”行为,是根据本法规获得非凡补救措施的依据。

保险人还断言,MVFRL计数实际上指称违反了公平交易的义务,而且根据《不良信仰法规》构成了不适当的努力以寻求救济。它要求法院对与这种推定的后门恶意指控有关的某些平均值提出质疑。

法院驳回了这一论点:“尽管Count II似乎根据MVFRL提出了索赔……它也似乎针对…据称违反了隐含的合同义务履行与她的PIP承保有关的诚实行为的索赔。 …因为[被保险人]可能会因违反其政策的PIP承保义务而提出索赔,并且因为“不赞成采取罢工动议,通常会被拒绝,除非这些指控与争议没有任何关系,并且可能对其中一项造成偏见”各方,“法院不会对她关于第二计数中的诚实守信和公平交易的指控提出指控。”

MVFRL索赔 和 the 信仰不良 Statute

法院随后处理了法定的恶意索赔。

法院首先指出,除非保险人的“行为超出了MVFRL§1797§75 Pa。C.S.§1797的范围,并且不诚实地滥用了保险程序,不仅给保险人带来了挑战,’MVFRL拒绝了第一方的利益,因此优先考虑与... PIP利益有关的任何法定恶意投诉。”法院明确指出:“在某种程度上,[恶意]索赔的事实是拒绝第一方医疗福利,仅此而已,[保险人]所称的行为在MVFRL§1797的范围内,因此[她]无法提出这样的要求。”

但是,“第8371条不诚实的索赔仍然可以被理解,如果拒绝给付的依据与治疗的合理性和必要性无关,或者当保险人的行为显然不符合第1797条规定的程序解决时(b)。”

Dispute Over Valuation not 信仰不良

被保险人称保险人推迟了索赔,并否认了其价值。法院认为这些指控并不等同于保险人实际上否认UIM或PIP的指控。相反,在估值方面存在争议。

帕珀特法官分析此事为估价纠纷后,发现被保险人并未声称“事实足以证明[保险人]的估价不合理。”被保险人对索赔价值的主观信念“不表示恶意,因为……对索赔价值的主观信念可能在合理和允许的范围内有所不同。”

相反,“陈述不诚实的主张,[被保险人]所要做的不只是要求[保险人的报价低调。”这种种主观和主观的指控“只不过是被保险人与保险人之间的正常争端而已。”

Low but Reasonable Offers Not 信仰不良

恶意不存在“仅仅是因为保险公司对被保险人做出了低而合理的估计’的损失。”也不拒绝“立即接受对政策限制的要求…没有更多,就等于恶意。”

保险人有合理的理由拒绝索赔/没有充分的偏差索赔

接下来,帕珀特法官驳回了以下观点:被保险人充分辩护保险人缺乏合理的依据以否认索赔的价值。保险人要求病历并进行了IME。它根据该信息评估了被保险人的伤害。

法院没有重视结论性指控,即执行IME的医生是“有偏见的IME医生”和“众所周知的[某人],他专门针对保险公司,并且显然是出于对保险公司的喜好进行所谓的独立医学检查……。 ”此外,原告本人的医生说她需要手术本身并不支持恶意投诉。保险公司依靠IME医生的评估认为需要手术的症状与所涉事故无关,这并非没有道理。

“在没有任何可以推断调查是有偏见或不合理的支持性事实的情况下,在保险案件中的这种分歧并不罕见,而且如果没有更多的话,就不能构成恶意。”

但是,法院允许原告修改法定的恶意申诉,“在MVFRL并未优先考虑的范围内,以及在她能够指控事实表明合理的救济请求的范围内”。

决定日期:2020年10月2日

Canfield诉Amica Mutual Insurance Co.美国宾夕法尼亚州东区地方法院,CV 20-2794,2020年,WL 5878261(美国宾夕法尼亚州,2020年10月2日)(帕珀特,J。)

宾夕法尼亚州高等法院地址在简易判决背景下对涉嫌不利的指控进行指控(宾夕法尼亚州高等法院)(非前提)

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我们很少看到宾夕法尼亚州的州法院在恶意案件中处理“牵连性”指控。在这种情况下,高级法院明确指出,结论性主张不能阻止对恶意索赔的即决判决。

雇员的原告/被保险人根据雇主的政策要求对乘车人的保险不足。他们声称UIM限额为$ 1,000,000。承运人反驳说,雇主已经选择并签署了35,000美元的UIM承保范围,保险公司最终支付了35,000美元。初审法院就记录的事实与承运人达成一致,承保范围仅为35,000美元,并就违约索赔作出了简易判决。最高法院确认,认为雇主的UIM签署可以强制执行且有效。

关于恶意索赔,初审法院裁定:“毫无争议的是,[保险人]有合理的理由拒绝……索赔金额超过35,000美元的索赔,因为我们已经确定初审法院没有错误地得出结论: UIM的政策限额为$ 35,000。”然后,小组根据保险人在处理索赔时的及时性,审查了恶意索赔。这似乎是一个争论,有一个恶意延迟支付了35,000美元的应得的应付款项。

被保险人辩称,该保险人“未及时提供任何款项”,“从事扩张性和滥用性索赔处理”,“不合理和不公平地采取行动,扣留应得和欠债的欠保险的驾驶人利益”,服从于“其被保险人的利益和受保人’为其自身的金融货币利益承担责任”,并导致被保险人花钱提出索赔。

最高法院再次肯定了审判法院对保险人的简易判决,并援引了审判法院的推理。

首先,初审法院驳回了被保险人Nanty-Glo的论点。此外,被保险人“除了结论性主张外,没有提供任何证据支持其对不良信仰的主张。”记录显示,被保险人对保险人(正确地)认为是35,000美元的保单提出了90万美元的要求。记录还显示,保险公司正试图从被保险人那里获取信息以解决索赔,并且承运人多次提出了35,000美元的限额,但报价被拒绝或忽略。

最高法院对初审法院的答复是:如何回应简易判决动议中的结论性恶意指控。初审法院在得出结论时依据宾夕法尼亚州最高法院的判例:

“在没有证据支持承担举证责任的问题的情况下,允许不动产的当事人避免即席判决,这违反了《宾夕法尼亚州民事诉讼规则》 1035的精神。我们已经指出,简易判决程序是冲破诉状并评估证据,以查看是否确实需要进行审判。我们在英联邦拥有一个简易判决规则,以便免除对以下案件的审判(或在某些情况下,在案件中有争议) party lacks 证据的开始 to establish or contest a material issue…。强迫当事方以执行简易判决规则为幌子,对毫无根据的主张进行审判,是对该规则的歪曲。 [强调已添加]

因此,我们认为,一个不动产的当事方必须就其案件必不可少的一个问题提供充分的证据,并在该问题上承担举证责任,以便陪审团可以作出有利于他的裁决。”

在这种情况下,高级法院裁定原告“缺乏‘证据的开始’关于[保险人]如何进行扩张性和滥用性索赔处理,并服从其被保险人和受保人的利益’涵盖其自身的金融货币利益。”被保险人没有提供足够的证据证明有关延误的证据,也没有证据表明招标解决的任何延误是不合理的,或者是明知或or顾后果地无视延误是不合理的。

有关保险额是1,000,000还是35,000的根本争议,以及被保险人坚持追求大六位数的要求,导致了任何延误的情况。

决定日期:2020年9月11日

海滩诉航海者保险公司,宾夕法尼亚州高等法院,第1550号MDA 2019,2020 WL 5494530(2020年9月11日,超级Ct。Pa)(Musmanno,Panella,Stabile,JJ。)

将索赔人拒绝的证据合理地投保于保险公司(费城联邦)

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在这种情况下,保险人提出对恶意的即决判决,被保险人未对动议作出回应。在对记录和法律依据进行审查之后,法院批准了保险人的动议。

该案涉及人身伤害。保险人对被保险人的病历进行了独立的医疗审查。承运人的医生得出的结论是,被保险人所谓的伤害不是由有关事故造成的。相反,这些伤害是由先前的事故造成的。承运人认为仅此一项就足以为拒绝承保建立合理的基础。

如前所述,被保险人没有对承运人的动议做出回应,因此没有提出证据表明保险人因不考虑相关医疗记录而恶意行事。布罗迪法官同意:

“在审查了[动议]和证据之后,我得出结论,[保险人]已经满足了其简易判决的负担,将负担转移给了原告,以证明存在实质性事实事实,妨碍了简易判决。原告没有承担他的重担。尽管有很多机会这样做,但原告从未对部分简易判决动议提出任何异议。他没有指出[保险人]行为不当的任何证据,也没有提供任何证据来驳斥[保险人]为支持其动议而提供的证据。”

决定日期:2020年8月13日

Dwyer诉全国财产和财产保险公司,美国宾夕法尼亚州东区地方法院,CV 19-2814,2020年,WL 4699047(美国宾夕法尼亚州,2020年8月13日)(布罗迪,J。)

保险人合理地依赖工程检查报告对不诚实的行为不承担责任(费城联邦)

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被保险人有两个几乎相同的损失。在2016年,他们的屋顶和内部房屋遭到水损坏。保险人本来是为内部损坏付费的,但要由工程师检查屋顶。工程师得出的结论是,屋顶损坏不是暴风雨造成的,而是未发现的故障建筑的结果。此外,他得出的结论是,即使是房屋内部损坏,也是由于发现的有缺陷的屋顶结构造成的。保险人据此签发了拒绝信,被保险人没有回应。

两年后,又发生了一场风暴,屋顶和内部遭到了新的破坏。保险人派出了得出相同结论的同一位工程师,即,损坏是由错误的构造而不是暴风雨造成的。此外,记录显示,被保险人在两年前的原始损失之后没有修理过屋顶。同样,根据该政策,“房主明确排除因工艺错误,不足或有缺陷而造成的损坏的赔偿。’的保险单。”因此,保险人拒绝了第二项索赔。

关于第二项索赔,被保险人聘请了公共理算师和他们自己的工程师。公共调节员检查了房屋,并采取了这样的立场:被保险人不是为错误的建筑寻求承保,而是为风,雪和冰造成的损害寻求承保,其理论是屋顶安装不佳只会使房屋容易受到这些承保范围的影响。保险人的工程师检查了另一位工程师的报告,但未更改其职位,也未撤销其否认。

被保险人以违反合同和恶意为由提起诉讼。保险人提出对恶意索赔的简易判决。

法院认为,保险公司“可以通过证明其有合理的依据来驳斥恶意索赔。”法院将此公理与法律原则联系在一起,即当被保险人无法通过清晰而有说服力的证据证明保险人的行为不合理而无法证明自己承担举证责任时,必须进行即席判决。

被保险人试图争辩说,保险人不正确地依靠其专家否认第一项索赔来拒绝第二项独立的索赔。巴特尔法官驳回了这一论点。

被保险人承认他们从未修理过两年前确定的原始损失。此外,他们对保险人的工程师第二次出来并提出一份全新的报​​告表示怀疑,认为“相同的未修复故障结构造成了所要求的损害”,并进一步驳回了被保险人关于损害是由风,冰造成的说法。和雪。

巴特尔法官没有发现恶意,指出“造成损害的原因对原告的恶意索赔并不重要。 …相反,原告必须出示明确且令人信服的证据,以证实他们对[保险人]行为不合理的主张。”他们在这种情况下没有这样做。

记录表明,保险人派出工程师进行了第二次检查,并且第二次拒绝是基于第二次检查,而不是两年前发生的事件。一旦确定保险人确实基于当前的第二次检查就拒绝了保险,法院将发现“ [为了击败恶意索赔的目的,保险人可以依靠其独立专家的结论。”

因此,对恶意索赔做出了简易判决。

决定日期:2020年4月9日

Balu诉辛辛那提移民案。公司美国宾夕法尼亚州东区地方法院2020年美国区19-3604。 LEXIS 63987(美国宾夕法尼亚州2020年4月9日(巴特尔,J.)

(1)没有因拒绝提供法律而引起的任何不正当理由就表示不信任; (2)合理依赖工程专家否定了不良信仰调查要求(费城联邦)

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被保险教堂的屋顶倒塌了。保险人否认其承保范围,原因是其工程师确定了因果因素是“延期维护,屋顶坡度不当和排水不良的综合原因”,而这些倒塌因素均未涵盖该保单的损失原因。

被保险人以违反合同和恶意为由提起诉讼。

教堂的覆盖范围证据来自其公共调节器。他作证(1)损失发生之日临近“大风大雨”; (2)没有因屋顶漏水而造成的长期损害; (3)即使是这样,他也怀疑这种泄漏是否是屋顶倒塌的“主要因素”。但是,公共调解员“没有就造成屋顶的原因发表意见’倒塌”,教堂没有产生“任何其他证据表明屋顶起因’崩溃是该政策所涵盖的事件。”

保险公司成功地针对这两项做出了简易判决。

没有承保范围

罗布雷诺法官在对违反合同要求的裁决作出简易判决中表示,“除了推测之外,教堂没有提供任何证据证明屋顶的倒塌是由风和雨引起的。”因此,没有足够的事实表明屋顶的倒塌属于有盖的原因,并且不能满足举证责任。

信仰不良 Claim Analyzed for both Improper Coverage Denial 和 Inadequate Investigation

关于恶意的指控,教会声称不当否认行为和未进行适当调查的情况。法院指出,由于许多法院认为法定的恶意申诉并不取决于违约索赔的结果,因此法院将调查不足的申诉作为原告的法定恶意申诉的单独依据。法院进一步观察到宾夕法尼亚州最高法院尚未裁定这一具体问题。

[我们之前在此Blog上指出,根据《不良信仰法规》,独自进行调查失败并不是公认的主张。 根据宾夕法尼亚州最高法院2007年在Toy v。Metropolitan一案中的判决 生活 。]

关于不当否认,法院认为保险人是法律上的问题。 “发现有理由拒绝该保单项下的索赔,这与[保险人]出于不诚实行为拒绝该索赔的主张不一致。”

关于调查索赔不足的问题,罗布雷诺法官指出:“保险公司在拒绝根据工程专家的报告提出索赔时,行为合理,没有恶意。”他依靠他的 2011年El Bor诉消防员基金案的裁决以及西部地区法官Fischer的 Palmisano诉State Farm案的裁决.

法院随后检查了保险人信赖的合理性。工程师的报告早于承运人的索赔否认就没有争议。此外,记录中没有支持被保险人的断言,即该报告“没有事实,实验,测量,测试和科学原理。”相反,该报告基于实际的财产检查,并且工程师向承运人提供了“财产的照片和尺寸”。

另一方面,承运人在拒绝信中询问教会是否可以提供任何其他信息来支持报道。它给了被保险人30天以提供任何进一步的信息来支持承保范围,但是没有任何进展。

法院指出,根据这些事实,没有证据表明保险人是恶意地依赖报告,并观察到即使保险人的专家是不正确的,仅“'也不能证明他的结论不合理或被告人的行为不合理。依靠他们。””

决定日期:2020年4月7日

客西马尼FBH神教堂诉全国保险公司美国宾夕法尼亚州东区地方法院民事诉讼编号2020年美国区19-03677。 LEXIS 60780(ED宾夕法尼亚州,2020年4月7日)(J.Robreno)

 

没有坏信念:(1)没有好处; (2)不得违反UIPA或UCSP规定; (3)引起监督的延误并非是错误的信念(费城联邦制)

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法院将这描述为丢失电子邮件的情况。有争议的保险单涵盖了各种汽车。被保险人通过电子邮件发送给其经纪人,以将另一种车辆添加到保单中。经纪人声称从未收到电子邮件,因此从未要求保险公司签发背书,将新车添加到保单中。随着生活的发展,这辆新车发生了碰撞,不仅损坏了另一辆车,还损坏了自己的新车。

被保险人报告了索赔。但是,被保险人将其车辆确定为保单中列出的现有车辆之一,而不是新的未列出车辆。保险人接受了承保,甚至向另一位驾驶员支付了赔偿金。保险人在评估师确定被保险人的车辆不是索赔表中指明的汽车,并且不在保险单范围之内后,保险公司随后就其承保范围进行了逆转。

警察报告确实列出了正确的车辆。保险公司在最初提供保险时已经得到了警方的报告,并且只有在其评估师意识到损坏的汽车不是索赔表中的汽车并且未在保险单中列出时,才自动撤消。

被保险人因违反合同和恶意而起诉,其中包括对保险人和经纪人的其他索赔。保险人要求法院作出简易判决。

根据UIPA或UCSP规定,没有违反合同或禁止反言的行为

首先,没有违约,因为有争议的车辆从未成为政策的一部分。但是,被保险人辩称,根据《不公平保险惯例法》(UIPA)和有关“适用于保险人的迅速,公平和公平解决标准”的不公平索赔和解惯例(UCSP)规定,被保险人被拒绝拒绝承保。被保险人依据《美国法典》第31 Pa条第146.7(a)(1)条的规定,规定:“在保险人收到正确执行的损失证明后15个工作日内,应告知第一方索赔人接受或保险人拒绝索赔。”

沃尔森法官否决了法定/监管论点,原因有以下三个:

  1. 根据UIPA和UCSP法规,没有私人诉讼权,只有宾夕法尼亚州的保险专员可以执行UIPA和UCSP法规。

  2. 该保单本身未包含UIPA或UCSP义务,也未将这些义务强加给保险人。 “如果没有将这些义务纳入本政策,则其潜在的违反行为不会违反本政策。”

  3. 放弃或禁止反言的学说不能“在不存在的情况下建立保险合同”。

没有坏信念

  1. 经纪人不是遵守诚信法规的保险人

首先,法院承认对经纪人没有可持续的法定恶意行为,因为它不是保险人。

  1. 没有恶意就不会拒绝任何利益

接下来,关于保险人,“原告必须以明确的,令人信服的证据证明保险人“没有合理的依据拒绝保单下的利益”,否则就保险人提出的索赔不予受理。因为保险人没有合同义务支付拒绝费用,因此保险人没有合理的理由,并且索赔失败。

  1. UIPA和UCSP法规并不能阻止基于新信息更改承保范围决定

法院驳回了基于上述UIPA和UCSP规定的另一种论点。被保险人辩称,一旦保险人接受了承保,则不付款是不合理的。但是,法院发现,UCSP法规并未“防止保险公司根据新信息更改承保范围确定”。

对于法院而言,更重要的是,被保险人没有引用判例法在第146.7节中添加这种表述,即一项授权,即一旦接受承保,无论如何都不得拒绝。因此,对于保险公司而言,解释该规定以允许保险公司基于新信息修改承保范围决定是合理的。

  1. A Delay based on an Oversight is not the Basis for 信仰不良

最后,修改其覆盖范围确定的任何延迟同样不是恶意的。引用 2007年DeWalt决定,法院注意到,“在没有证据表明这种延误是故意或明知或不合理的情况下,根据宾夕法尼亚州法律,保险人在延迟调查方面的行为并不构成恶意”。

尽管承运人“可能本可以更加勤奋”,通过较早地查看警方报告来确定发生碰撞的车辆,但“保险人'不必表明得出结论的过程是完美无缺的,也不是其调查方法消除了与结论相抵触的可能性。”

决定日期:2020年4月1日

Live Face on Web,LLC诉商家保险集团美国宾夕法尼亚州东区地方法院,案号2:19-cv-00528-JDW,2020年美国区。 LEXIS 56852(ED.Pa.2020年4月1日)(J.Wolson)

我们感谢出色的律师Daniel Cummins 侵权谈话博客 引起了我们的注意。我们还注意到了Tort Talk博客’最近发表的三篇关于科肯后切断和保留恶意主张的动议的帖子 西部区, 约克县兰开斯特县。

在任何可能的情况下,保险人都没有合理的依据来进行其行为; UIPA和UCSP法规没有建立不良信仰主张的依据(费城联邦)

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UIM的恶意投诉涉及延迟调查和和解付款的指控。保险人提出简易判决,东部地区法官罗布雷诺(Robreno)批准了该判决。

法院指出,任何拒绝承保的合理依据都可以击败恶意索赔,并且与律师协商可以为保险人的行为建立合理的依据。过失或判断力差不会导致恶意案件。此外,“调查保险范围内合法问题的保险人不是恶意行为,也没有保险人被要求“为了使被保险人的利益至高无上,而要浸没自己的利益。””

而且,尽管可以通过不合理地延迟支付索赔来证明恶意,但是“'从要求到和解之间的较长时间本身并不一定构成恶意。'”例如,如果保险人的延迟是与其需要进一步调查联系在一起,这不是恶意。

罗布雷诺(Robreno)法官的意见对事实历史进行了细致的叙述。关键的事实问题是达成和解的时间长短,以及对被保险人伤亡的哪部分归因于相关事故与前一年的单独车祸的关系进行调查。

在分析这些事实时,法院注意到,被保险人的主要论点是,保险人花了15个月的时间提出和解要约。但是,法院认为这“本身并没有违反第8371条,并且法院认为,在保险人将保险单据移交给法院的情况下,没有恶意。 相同的时间长度 评估索赔。” (强调原文)

罗布雷诺(Robreno)法官深入研究了按相关事件进行的特定日历计算,发现可归因于保险公司自己的延误的时间约为9个月。这只是第一次请愿书打开UIM文件和提起诉讼之间近18个月时间的一半。此外,在调查过程中,该保险公司“一再要求……提供其他医疗文件,并与原告律师反复沟通,并提供了调查进展的最新信息。从最有利于原告的角度来看,没有一个合理的陪审团可以通过明确而令人信服的证据找到被告缺乏 任何 调查的合理依据。” (强调原文)

UIPA和UCSP规定不是恶意的依据

在最后的脚注中,罗布雷诺法官拒绝了被保险人根据《不公平保险惯例法》(UIPA)或《不公平索赔和解惯例》(UCSP)的规定提出索赔的努力。

他说:“原告认识到他们没有提供私人诉因,但同时引用了《宾夕法尼亚州不公平保险实务法》(第40 Pa。CS§1171)和《宾夕法尼亚州不公平索赔和解实务》法规(第31 Pa。Code§146),每一项都要求保险公司对索赔做出迅速而合理的回应,以进一步证明被告的恶意行为。 …但是,‘违反UIPA或UCSP本身并不违反恶意标准。’…。此外,两个法规均适用于重复发生的行为,以表示一般的商业惯例。参见31 Pa。Code§146.1; 40 Pa。C.S.§1171.5(a)(10)。因为原告只能确定被告的孤立实例’被告在被告违反两项法规的论点中涉嫌恶意行为,均不能说服被告缺乏 任何 延迟原告主张的合理依据。” (强调原文)

决定日期:2020年3月19日

Bernstein诉Geico Casualty Co.美国宾夕法尼亚州东区地方法院民事诉讼编号2020年美国区19-1899。雷克西斯47798(E.D. Pa。Mar. 19,2020)(J.Robreno)