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新泽西州巴特·菲斯·克林因否认和申诉处理延迟均告失败(新泽西州联邦)

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被保险人成功胜诉了关于承保范围的简易判决动议,但因恶意而败诉。

该保单不包括破裂的散热器管的承保范围,除非被保险人采取了合理的步骤来保持物业的热量以避免问题。在这里,这位76岁的被保险人暂时从他的家中搬出,以便在双膝手术后家人可以照顾他。记录显示了被保险人在缺席的情况下为保持供热而付出的巨大努力的详细历史记录,以及一些不可预测的情况,导致当地公用事业部门在短时间内关闭了供暖系统,不幸的是导致管道破裂和洪水泛滥。家。

记录显示,陪审团可以发现被保险人已经采取了合理的措施来维持高温,并拒绝了保险人的简易判决动议,该动议要求作出不存在任何承保范围的裁决。因此,违约索赔继续进行。

但是,法院确实在相当可争议的标准下批准了保险人的恶意动议。

法院首先观察到新泽西州承认两种形式的恶意,即否认或处理申诉。对于后者,处理重点在于索赔处理的延迟。

根据新泽西州法律,这两种类型的恶意投诉均应接受“基本上相同”的测试,即“有争议的标准”。 “当'没有可辩驳的理由拒绝给予利益时,恶意拒绝请求成功。”“对于处理请求,当没有'有效理由延迟并且保险公司知道或不顾后果地忽略事实时,就建立了恶意。但是,没有充分的理由支持这一延误。”而是必须“知道不存在[拒绝索赔的理由]”。

在这种情况下,被保险人首先提出恶意否认的主张。法院驳回了这一主张,并指出:

除非被保险人保持热量或关闭水源,否则有争议的政策明确排除了因冰冻管道造成的损坏的赔偿范围。原告承认不关闭水源。此外,对房屋的供气中断确实导致无法维持热量。原告离开他的房子一年以上,无人值守,财产账单上也没有显示天然气使用量,尽管账单还每月向原告收取费用。因此,尽管合理谨慎的问题将提交陪审团,但合理的事实调查员只能在此记录中发现报道的确确实存在争议。”

关于处理理论的延误,“原告声称被告不允许将注意力集中在“结果”上,而不是为了确保房屋供暖而进行的“合理护理”。 …但是,恶意程序索赔通常是基于过度拖延而不是程序本身的性质造成的……毫无疑问,被告立即对索赔进行了回应和调查。实际上,记录显示,在损失发生后的几天内进行了调查,并且在发现损失后一个月才做出了最终裁决。”

决定日期:2020年9月2日

Titley诉汉诺威保险公司,美国新泽西州地方法院区域编号1:18-CV-13388(人民币),2020年WL 5229387(D.N.J。2020年9月2日)(Bumb,J。)

损害赔偿范围不容置疑;没有CFA否认保险利益索赔(新泽西州联邦)

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这场Superstorm Sandy案涉及被保险人与保险人的理算师之间的损失估算存在40万美元的差异。法院发现这些损害索赔存在重大事实问题,因此不能就违反保险合同索赔作出即决判决。 (根据保单的反并发原因规定,某些类别的损害被禁止归因于水损害)。

根据新泽西州的法律,恶意的原告必须证明保险人在拒绝索赔方面采取了不合理的行为,并且故意或不计后果地无视此行为。即使是单独的过失也不能构成恶意。根据这些标准,如果索赔是有争议的,则保险人不能恶意行事,即,如果被保险人“不能根据法律确定对实质性索赔[被保险人]进行简易判决的权利,对保险人的恶意拒绝支付索赔提出索赔。”

由于无法对基本保险索赔作出简易判决,因此保险人的立场仍然“尚有争议”。因此,被保险人的恶意索赔失败,并且对保险人做出了简易判决。

法院还根据原告的《消费者欺诈法》(CFA)的要求,对保险人做出了简易判决。新泽西州的“法院很清楚,终审法院没有为未能支付抚恤金的行为提供补救措施……”。

决定日期:2019年3月18日

Zero Barnegat Bay,LLC诉Lexington Insurance Co.美国新泽西州地方法院民事诉讼编号:14-cv-1716(PGS)(DEA),2019年美国区。 LEXIS 43625(2019年3月18日由美国新泽西州谢里登(J.

2018年1月不良信仰案件:法院允许与不良信仰行动不相关的第三方管理员对不良信仰进行有限的发现(新泽西州)

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在该再保险诉讼中,非当事人的Resolute Management,Inc.(以下简称“ Resolute”)提出了动议,要求撤销被告/投保人J.M. Huber Corporation为其提供的FRCP 30(b)(6)保释。 Resolute寻求一项保护性命令,禁止被保险人在其两名雇员的将来解职期间询问某些主题。此外,原告/保险公司的美国大陆航空公司(Continental Casualty)提出了一项保护性命令,禁止被保险人在30(b)(6)交存期间查询某些主题。被保险人反对Resolute的动议和保险人的动议。

背景

事实背景如下:1969年至1994年,保险公司向被保险人签发了受“已发生损失追溯保险计划”的保单,其中,被保险人的保险费是根据在保险单项下提交的索赔的总付款额和准备金来计算的。政策。追溯保费是每年12月1日计算的,并逐年继续,直到所有提交的索赔被关闭或达到最大保费为止。这些追溯保费称为“费率计划调整”。

保险公司起诉了先前评级计划调整中的多张未付款发票。该保险公司称,根据2012年3月的发票,它被欠款33,629美元;根据2013年3月的发票,它被欠款737,116美元;根据2014年2月的评级计划调整,被欠978,222美元。因此,保险人就违约和不当得利提出索赔。

然后,被保险人就其违反合同,违反诚实信用和公平交易的义务提出了答复并提出了反诉。被保险人声称,数十年来,双方都保持着专业和睦的关系,被保险人可以令人满意地回答被保险人对评级计划调整的任何疑问,然后及时付款。

根据被保险人的说法,这一切都在2010年发生了变化,当时伯克希尔·哈撒韦(Berkshire Hathaway)及其关联公司,坚决与国家赔偿公司(“ NICO”)与[保险人]签订了一项协议,据此,[保险人]的遗留石棉和环境污染责任被转移到了NICO。”

据称,一旦NICO承担了保险人的责任,Resolute就成为了被保险人的石棉和环境索赔的第三方管理人。在对评级计划调整的特定发票有疑问之后,被保险人争辩说,保险人和Resolute都不能令人满意地解决其担忧,并且从未向被保险人提供关于有争议保费的充分解释。

争论

在提交撤回动议的议案中,Resolute希望防止被保险人在与Resolute和保险人的(1)公司惯例,(2)索赔处理程序以及(3)保险人Resolute, NICO和伯克希尔·哈撒韦(Berkshire Hathaway)。该动议涉及规则30(b)(6)的辞退和特定Resolute员工的辞退。

保险公司和Resolute认为,被保险人的30(b)(6)保单主题过于宽泛,会造成不适当的负担,并会寻求不相关的信息。他们认为,被保险人仅应寻求与追溯保险费计算有关的信息,并且被保险人的努力是不合理的重复,因为被保险人从“坚毅”和保险人那里寻求非常相似的信息,即使不是完全相同的信息。

被保险人争辩说,所有信息对于索赔是必要的并且是相关的。 Resolute和保险人还提出了一项保护令的动议,力图阻止被保险人在两名Resolute雇员辞职期间询问某些主题。被保险人担任这些员工的主要见证人。

法院分析

最初,法院在讨论《联邦民事诉讼规则》 26时指出,“ [它]必须限制发现,其中(i)所寻求的发现是不合理地累积或重复的,或者可以从更方便的其他来源获得,减轻负担或降低成本; (ii)寻求发现的一方有足够的机会在诉讼中通过发现获得信息;或(iii)提议的发现不在规则26(b)(1)允许的范围内。”

法院还处理了有关传票的FRCP 45。法院指出,有四种情况将保证撤销或修改传票:(i)如果传票未能在合理的时间内遵从; (ii)是否要求某人遵守规则45(c)规定的地域限制; (iii)如果要求披露特权或其他受保护的事项,则无例外或豁免;或(iv)是否使某人承受不必要的负担。

未指定反对依据和合规损害

法院裁定,Resolute未能(1)具体说明对被保险人传票的异议,并且(2)进一步未能阐明其依从性可能引起的任何具体损害。因此,法院驳回了Resolute的撤消动议。出于同样的原因,法院还驳回了Resolute提出的保护令动议。

发现仅限于某些主题

法院裁定对Resolute有利,裁定被保险人的某些证词确实超出了允许的发现范围,并特别限制了此类主题。其中包括(1)Resolute与保险人之间的特权信息,(2)针对Resolute的诉讼,涉及代表其他保险人管理理赔,(3)特定文件要求其发现不合理的累积性,以及(4)保险人在其他保险人项下的损失政策及其对Resolute的了解。

发现有限范围内相关的公司关系,索赔处理和操作协议

法院进一步裁定,“ [保险人,Resolute,NICO和Berkshire Hathaway之间的公司关系的发现,以及Resolute的理赔处理惯例和操作协议,都与[被保险人]在此问题上的理赔和辩护有关。”

但是,法院继续将发现仅限于相关信息,例如Resolute的公司结构及其附属机构。

法院进一步将被保险人的询问限于“有关Resolute对被告的主张进行管理的通讯和信函;以及Resolute关于代表原告进行的索赔管理的政策,程序和做法,涉及追溯性保费及其相关财务目标。”

法院审理了涉及百事可乐地铁公司Resolute的先前案件。装瓶公司诉Ins。 N.Am.Co.,CIV 10-MC-222,2011美国区。 LEXIS 154369,2011 WL 239655(E.D. Pa.2011年1月25日)。该案还涉及对保险人的恶意索赔,被保险人“寻求保险人的发现”’通过30(b)(6)传票向非第三方Resolute Management,Inc.索赔处理程序。 30(b)(6)传票寻求与Resolute相关的信息’的公司关系和结构及其操作协议和业务实践。

Resolute提出保护性命令,并撤销30(b)(6)传票,声称所寻求的有关其公司关系和商业惯例的信息与原告无关’对其保险公司的恶意索赔。”坚决主张“其操作协议和业务实践与原告无关”’s allegations….”

百事可乐法院“指出[t] o表现出恶意,而非单纯的过失‘审查公司的政策和程序,以确定这些政策是否指示索赔处理人员以不诚实的方式行事或向他们提供导致恶意行为的激励结构,”

“因此,根据原告’认为原告之间的再保险关系’保险公司和Resolute及其索赔处理做法可能导致原告恶意否认’根据百事可乐的诉求,原告已提供足够证据证明传票所寻求信息的相关性,并允许原告获得有关坚决的证据。’的公司关系和结构及其操作协议和业务实践。 ”

本法院遵循百事可乐的意见,并同意被保险人的立场,认为“被告已证明其寻求的信息与其索赔有关。”在这种情况下,被告声称一旦坚决成为原告’第三方管理员,被告收到了Resolute的不当和无法解释的追溯保费通知,以及Resolute的“突然”一封信,否认原告长期以来一直在提供承保范围内的索赔。 …。因为被告’坚决开始处理被告时的行为导致对原告的恶意索赔’被告声称原告,Resolute,NICO和Berkshire Hathaway之间的公司关系以及这些实体与Resolute有关的公司惯例’的索赔处理做法与被告有关’对原告的恶意索赔。”

因此,“发现Resolute和原告之间的公司关系以及Resolute及其关联公司以及Resolute’的索赔处理惯例和操作协议,与被告有关’对此事的主张和抗辩。”法院限制了这一发现:“但是,尽管法院将允许对坚决的发现’的公司关系和一般惯例,被告’必须缩小请求范围,以仅寻求与本案中的索赔相关的信息。”

法院认定,保险人未遵守被保险人的传票将无法清楚说明其所遭受的特殊伤害,因此其提出保护令的动议被驳回。同样,法院还将被保险人针对保险人的发现范围限于相关信息。

决定日期:2017年12月19日

大陆伤亡诉J.M.休伯公司案,第13-4298号(CCC),2017年美国区。雷克萨斯208182(2017年12月19日由美国新泽西州丹纳什(D.N.J.

 

2017年5月不良信念案例:FINEMAN,KREKSTEIN&哈里斯(Harris)驳回了对有罪申诉的驳回,如果申诉未能就不当调查提出可起诉的诉讼(新泽西州联邦)

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克里曼斯坦 &哈里斯(Harris)驳回了对保险人的恶意索赔,因为被保险人的投诉没有提出充分的事实,无法就不充分的调查提出合理的索赔。

法院注意到,根据联邦法规,法院进行了三层检验,以确定申诉能否在驳回动议中得以维持:(1)法院“必须注意原告必须提出的要求陈述的要素。 ”; (2)“法院'应确定指控,因为它们仅是结论,因此无权获得真理的假设。”; (3)“当有充分的事实指控时,法院应假定其真实性,然后确定它们是否合理地引起了救济权。”

法院在适用此程序时指出,根据新泽西州法律,恶意的原告必须证明“缺乏拒绝理赔要求的合理依据; ……保险公司知道或不顾一切地无视其合理的依据。”此外,“如果保险公司拒绝承保的理由是'有争议的,那么该保险公司就不会对恶意承担责任。”

在这种情况下,问题在于被保险人的财产损失是故意破坏还是偷窃的结果。保险公司的调查人员在提供详细的推理依据后得出结论,损失是由于未发现的盗窃造成的。保险人因此拒绝承保。被保险人据称恶意拒绝了保险,理由是据称保险人没有“对所称损失的原因进行独立调查”。

法院驳回了这一论点。它发现被保险人“没有指控事实证明[保险人]缺乏合理的理由拒绝保险索赔,或者知道或less顾后果地忽略了缺乏合理的理由。”毫无疑问,进行了调查,调查人员得出结论认为损失是由于盗窃而不是故意破坏造成的。没有事实指控可以证明调查是出于恶意进行的。相反,诉状仅表明被保险人不同意保险人如何进行调查。即使这是所谓的过失,“简单过失或错误的指控也不能支持对恶意的主张。”

法院指出:“的确,没有事实指控表明[保险人]进行虚假调查以错误地否认[索赔]要求,或者[该]调查严重不足,以至于本应知道它缺乏证据。拒绝承保的合理依据。”

因此,驳回动议获得批准,法院补充说,被保险人“可能会在发现以后发现不诚实行为的情况下修改其反诉……”。

决定日期:2017年4月25日

美国南方房屋保险公司诉团结银行,第16-3406号,2017年美国地区。雷克萨斯(LEXIS)62381(2017年4月25日D.N.J.)(J.Wolfson)

赫玛·梅塔 of 克里曼斯坦 &哈里斯是辩护律师。

 

2017年5月恶意案件:没有合理理由拒绝最终盖销索赔,并且在否认时未制定管辖法律(新泽西州上诉庭)

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上诉法院在此环境污染险案件中解决了恶意问题。专家小组重申该法律,“在支付保单项下的利益的情况下,保险公司可能因恶意而对保单持有人承担责任。该职责的范围不应等同于简单的过失。 在拒绝利益的情况下,通过显示不存在可辩驳的拒绝利益的理由来建立恶意。在处理延误的情况下,通过显示不存在延迟延误处理索赔的正当理由来建立恶意,并且保险公司知道或不顾后果地无视无正当理由支持延误的事实。”

法院随后重申了“有争议的”标准,该标准要求被保险的恶意诚信原告必须能够确立“作为法律问题,对实质性索赔进行简易判决的权利无权对保险人提出索赔”。’出于恶意拒绝付款。”法院确认,原审法院驳回恶意指控的简易判决是适当的。尽管上诉法院确认了一项覆盖范围到期的裁定,但保险人有合理的理由拒绝此项索赔,“特别是考虑到当时的管辖法律还不像现在这样发达。”

决定日期:2017年4月21日

中蒙茅斯房地产协会。 v。冶金工业。,货号A-0237-14T2,2017新泽西州超级。取消发布雷克萨斯993(2017年4月21日分开)(布朗,富恩特斯,西蒙内利,新泽西州)

2016年9月不良信念案件:并非过失就是犯错(新泽西联邦)

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联邦地方法院指出,根据新泽西州法律,单纯的错误不能成为恶意索赔的依据。反对保险人的简易判决动议,被保险人以恶意为由认定了4个依据。在四项出于恶意而提出的理由中,有两项没有得到支持,在另外两项上,原告自己承认是保险人的错误。错误包括更正了错误的日期;以及该政策已失效的声明,但该政策未被视为已失效。

决定日期:2016年7月12日

安德鲁斯诉Merchs案。穆特英斯Co.,2016美国区。 LEXIS 89997(D.N.J. 2016年7月12日) (罗德里格斯,J。)

 

 

2016年4月的不良信仰案件:(1)没有消费者欺诈法要求赔偿受益; (2)根据《不公平的索赔和解惯例法》提出的过失索赔不可转让或不可操作;和(3)在政策期限内对财产损害的合理可诉性没有任何不诚实的主张(新泽西联邦)

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在Nationwide Mutual Insurance Company诉Caris一案中,基本事实涉及涉嫌欺诈性出售受污染的财产。被保险人进入同意判决,并将其对承运人的权利转让给买方。然后,购买者对保险人提出了各种索赔,包括恶意索赔。

法院驳回了《新泽西州消费者欺诈法》的索赔,因为该指控是指保险人未能提供利益,而不是它是通过欺诈手段购买了保险单。

受让人也提出过失 本身 因索赔处理不当而未能及时通知我们将不提供任何承保。法院认为,受让人无权根据过失提出索赔,因为在作出判决之前,这种索赔无法转让给他们。

而且,在某种程度上,这可以用来主张不诚实的主张,根据新泽西州法律,不存在这样的诉讼因由:“一家保险公司在支付保单项下的利益的情况下,可能因恶意而对保单持有人负责。这项责任的范围不应等同于简单的过失。”

最后,“基于UCSPA的违反或疏忽,保单持有人没有针对其保险人的私人诉讼权。''

转向恶意索赔:被保险人“必须表明:(1)保险人缺乏合理的拒绝其理赔依据,(2)保险人知道或不顾后果地无视拒绝索赔的合理依据。”新泽西州法院适用“有争议的”标准,意思是“如果存在有争议的事实的重大问题而无法依法进行简易判决,则被保险人不能维持恶意的诉讼理由。”

“在处理延误的情况下,通过显示不存在延迟延误理赔的正当理由来建立恶意,并且保险公司知道或不顾后果地无视无正当理由支持延误的事实。”这基本上与相当有争议的标准相同,并且“仅仅不解决有争议的主张并不构成恶意。”

尽管一连串的恶意指控,受让人都无法确定保险人缺乏合理的理由拒绝承保,或者承保人的立场(在保单期内没有因事故造成的财产损失)是不合理的。

因此,“ [当承运人提供“拒绝承保的合理理由”,并且”表明至少存在关于[被保险人是否’s]索赔属于提供的范围之内,即使是提出撤消动议,驳回相关的恶意投诉也是适当的。”

在此案中,被保险人有责任证明财产损失是在保单期内发生的,法院认为该问题值得商de。因此,它批准了驳回恶意索赔的动议。

决定日期:2016年3月14日

全国互助社英斯诉Caris案,2016年第14-5330号。雷克萨斯(Lexis)33407(D.N.J.三月14,2016)(罗德里格斯,J.)

 

2015年5月不良信念案件:在第一方的判决中,如果不支付人寿保险福利的理由是合理的,则没有不良信念(新泽西联邦)

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在Barratt诉大都会人寿保险公司案中,被保险人断言,由于未支付人寿保险收益而违反了诚实信用和公平交易的约定。辩称该保单的承运人因未支付保费而失效。法院批准了保险人对恶意索赔的简易判决。

作为第一方的索赔,对保险人拒绝保险索赔的恶意发现不能通过简单的过失或仅仅无法解决可争议的索赔来确定。相反,被保险人在拒绝索赔时必须没有任何有争议的依据。在这种情况下,保险人提供其事实以表明未付款,这将阻止即决判决,因此,它驳回了被保险人关于不存在可辩驳的依据来拒绝索赔的论点。

决定日期:2015年3月26日

Barratt诉Metro。生活ins。有限公司。,民事法规2:12-6734(KM)(MAH),2015美国区。 LEXIS 39510(D.N.J. 2015年3月26日)(McNulty,J.)

2015年3月,不良信仰案件:在违反第一方的情况下,没有违反善意和公平交易的盟约,并且在记录中没有不良动机或不良信仰的证据(新泽西联邦)

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在Shilling诉Reassure America Life Insurance Company一案中,人寿保险单的受益人违反了合同,并因保险人声称未能支付死亡抚恤金而提出了恶意索赔。保险人断言,该保险单因未能支付保费而失效。法院裁定保险人胜诉,并对违约索赔作出了简易判决。

关于恶意索赔,法院认为,在不再执行该政策(合同)的情况下,不能违反诚实信用和公平交易的盟约。

而且,即使该保单以某种方式生效,也不会违反诚实信用和公平交易的约定,因为记录中没有证据表明保险人的行为是过失或不诚实的。法院进一步指出:“不能通过简单的疏忽就认定保险人拒绝保险索赔存在恶意。”法院进一步指出,“被告人以诚实,但错误的信念行事,认为其行为是正当的,这并未违反诚实信用和公平交易的约定。”原告认为本案没有发现任何动机不良或恶意的证据,因此在此基础上做出了简易判决。

决定日期:2015年2月25日

Shilling诉Reassure Am。生活ins。有限公司。,民事诉讼第13-2359号,2015年美国区。 LEXIS 22452(D.N.J. 2015年2月25日)(Rodriguez,J.)

OCTOBER 2014 BAD FAITH CASES: NO BAD FAITH CLAIM STATED FOR DENIAL OR DELAY ON DISABILITY POLICY WHERE MATERIAL ISSUES OF FACT CONCERNING RELIANCE ON CONSULTANTS AND CAUSES OF DELAY MADE OUTCOME “FAIRLY DEBATABLE”; NO STATUTORY ATTORNEY'在第一方索赔中可获得的费用(新泽西联邦)

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在Onex Credit诉Atrium 5 Ltd.一案中,一家公司为其CEO购买了一项残疾政策。该政策规定,如果满足这些条件,则公司可以一次性获得大笔款项。有许多条件和例外,承运人的代表保险公司经过长时间的调查后拒绝了。该公司因违反合同,恶意(违反诚实信用和公平交易的隐含盟约)而提起诉讼,还要求收取法定律师费。

关于恶意索赔,该公司认为存在恶意延迟,并且恶意拒绝付款。为了表明恶意拒绝付款,被保险人必须表明,保险人没有拒绝承保的“可辩驳的理由”,并且知道或不顾一切地无视拒绝理赔的合理依据。

要建立不合理的延误案例,必须证明延误缺乏任何正当理由,并且保险人知道或不顾后果地无视延误是没有正当理由的事实。这些测试基本上是相同的。因此,要提出一个案例,被保险人必须证明其有权对恶意索赔进行简易判决,即,不存在有争议的事实的重大问题,有利于保险人排除对不良贷款的简易判决。信仰问题。

在这种情况下,就保险人拒绝提供的合理性存在重大事实争议,特别是关于保险人对第三方顾问的资格和调查结论的依赖。

关于延误索赔,法院认为,被保险人高估了延误一年,而其对出示某些文件的反对又导致延误了六个月。保险人曾承诺在30天内做出决定,并且直到原始索赔提出一年后才要求提供迟来的文件。法院指出,陪审团最多可以发现,这是由于疏忽或错误而造成的,并不构成恶意。

法院驳回了关于需要对顾问进行更多发现的论点,因为这只是为了确定存在争议的事实,不允许对被保险人有利的即决判决。

因此,公司无法克服救济方面颇有争议的障碍。同样的结果也适用于延误问题,因为延误的原因是有争议的,过失和错误都不能导致恶意。最终,法院不会根据规则4:42-9(a)(6)受理与提起诉讼以强制执行保险范围有关的法定律师费索赔。该法院认为该规则不适用于第一方。

决定日期:2014年9月26日

Onex信用诉中庭5,民事诉讼编号13-5629(ES),2014年美国区。 LEXIS 135778(D.N.J. 2014年9月26日)(萨拉斯,J。)