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新泽西州巴特·菲斯·克林因否认和申诉处理延迟均告失败(新泽西州联邦)

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被保险人成功胜诉了关于承保范围的简易判决动议,但因恶意而败诉。

该保单不包括破裂的散热器管的承保范围,除非被保险人采取了合理的步骤来保持物业的热量以避免问题。在这里,这位76岁的被保险人暂时从他的家中搬出,以便在双膝手术后家人可以照顾他。记录显示了被保险人在缺席的情况下为保持供热而付出的巨大努力的详细历史记录,以及一些不可预测的情况,导致当地公用事业部门在短时间内关闭了供暖系统,不幸的是导致管道破裂和洪水泛滥。家。

记录显示,陪审团可以发现被保险人已经采取了合理的措施来维持高温,并拒绝了保险人的简易判决动议,该动议要求作出不存在任何承保范围的裁决。因此,违约索赔继续进行。

但是,法院确实在相当可争议的标准下批准了保险人的恶意动议。

法院首先观察到新泽西州承认两种形式的恶意,即否认或处理申诉。对于后者,处理重点在于索赔处理的延迟。

根据新泽西州法律,这两种类型的恶意投诉均应接受“基本上相同”的测试,即“有争议的标准”。 “当'没有可辩驳的理由拒绝给予利益时,恶意拒绝请求成功。”“对于处理请求,当没有'有效理由延迟并且保险公司知道或不顾后果地忽略事实时,就建立了恶意。但是,没有充分的理由支持这一延误。”而是必须“知道不存在[拒绝索赔的理由]”。

在这种情况下,被保险人首先提出恶意否认的主张。法院驳回了这一主张,并指出:

除非被保险人保持热量或关闭水源,否则有争议的政策明确排除了因冰冻管道造成的损坏的赔偿范围。原告承认不关闭水源。此外,对房屋的供气中断确实导致无法维持热量。原告离开他的房子一年以上,无人值守,财产账单上也没有显示天然气使用量,尽管账单还每月向原告收取费用。因此,尽管合理谨慎的问题将提交陪审团,但合理的事实调查员只能在此记录中发现报道的确确实存在争议。”

关于处理理论的延误,“原告声称被告不允许将注意力集中在“结果”上,而不是为了确保房屋供暖而进行的“合理护理”。 …但是,恶意程序索赔通常是基于过度拖延而不是程序本身的性质造成的……毫无疑问,被告立即对索赔进行了回应和调查。实际上,记录显示,在损失发生后的几天内进行了调查,并且在发现损失后一个月才做出了最终裁决。”

决定日期:2020年9月2日

Titley诉汉诺威保险公司,美国新泽西州地方法院区域编号1:18-CV-13388(人民币),2020年WL 5229387(D.N.J。2020年9月2日)(Bumb,J。)

2018年7月不良信仰案件:没有不良信仰的地方:(1)拒绝是合理的;(2)拒绝做出拒绝的决定;法院还解释了补办VS的义务。捍卫职责(新泽西州上诉部门)

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在这种情况下,集中讨论的重点是捍卫义务和偿还义务。如果投诉涉及报道,则必须提供辩护,但有两个例外。如果存在被保险人未发现的索赔,或者保险人问题不能通过针对被保险人的基础行动来确定,则辩护义务成为偿还辩护费用的义务,前提是后来确定保险到期。因此,保险人可以保留其权利和争议范围,这可以将辩护义务转变为偿还义务。

在这种情况下,与投诉中的指控相比,存在使用反并行和反顺序语言的保单排除,过早地“命令[保险人]对辩护承担责任,因为尚不清楚在排除中使用反并发和反顺序语言,是否 任何 索赔将被涵盖。”因此,保卫义务变成了偿还义务。

被保险人解决了索赔,并根据格里格斯规则寻求赔偿。在格里格斯(Griggs)案中:“如果保险人错误地拒绝了承保范围和对被保险人的抗辩,以至于被保险人有义务在后来被保单涵盖的诉讼中为自己辩护,则保险人应对根据被保险人或他所作的和解。该规则的唯一限定条件是,在结算中支付的金额是合理的,并且支付是出于诚信。”法院拒绝对本案适用Griggs,因为本案是出于善意拒绝辩护和掩护的义务。

此外,在拒绝索赔所采取的步骤中,保险人没有违反其诚信义务。拒绝索赔没有不合理的延迟,也没有任何意图损害被保险人的意图。

该意见很好地概述了新泽西州有关政策解释和承保范围争议,涉及排除条款的承保范围争议以及反并行/反顺序条款的法律。

决定日期:2018年7月20日

Wear诉Selective Insurance Co新泽西州高级法院上诉庭,证件编号: A-5526-15T1 A-0033-16T1,2018 N.J.超级LEXIS 108(App。Div.2018年7月20日)(Koblitz,Manahan,Suter,JJ。)

2018年4月不良信仰案件:第一方索赔处理行为合理可辩驳的不诚实行为,包括法院处理索赔处理,指控的付款延迟,修辞论据和指控的索赔处理无能(新泽西州联邦)

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这是由于Superstorm Sandy对被保险人房屋造成的损害而引起的恶意案件。全部损失的赔偿被拒绝,随后违反合同和恶意索赔。该意见涉及保险公司对恶意索赔的即决判决动议。已就保险人的恶意索赔作出判决。

信仰不良 Standards

新泽西州承认恶意索赔是“对拒绝利益的恶意和对延迟处理索赔的恶意”。如果对无可争议的索赔有意和无理地延迟付款,则可能存在恶意索赔。测试的标准是一项索赔是否具有“合理争议”。如果被保险人不能确立“依法对实质性索赔(例如,违反保险合同)进行简易判决的权利”,则没有可起诉的恶意索赔。原告必须证明“缺乏合理的依据否认保单和被告的利益’知道或不顾后果地无视拒绝索赔的合理依据。”

在第一方的情况下,根据新泽西州的法律:“尽管有争议的主张是避免出于恶意承担责任的必要条件,但这并不总是足够的条件。相反,我们感到满意的是,适当的询问是,是否有足够的证据可以使理性的思维得出结论,即在调查,评估和处理索赔时,保险人的行为不合理,并且知道或意识到其行为的事实。是不合理的。”在这种情况下,“提出的主要问题是原告是否提供了事实证据,合理的陪审团可以从该证据中发现[保险人]缺乏否认索赔中有争议部分的充分有争议的理由。因为在该简要判决中,[保险人]提出了确定其承保范围和损失的事实依据,并且由于原告没有提出证据证明原告’要求赔偿这些损失的权利是如此明确,以至于尚无定论,原告将无法在第2项中证明其恶意索赔,而将作出简易判决……。”

记录中无恶意行为记录

具体而言,法院指出,被保险人没有就违反合同索赔寻求简易判决,法院本身也不会毫无争议地认为合同被违反。根据合理的争议标准,仅此一项就似乎对被保险人的反对是致命的。此外,法院认为,保险人在索赔处理过程中考虑了专家顾问的意见和建议。法院还列出了保险人调整索赔的各种“合理”步骤。

没有恶意拖延

法院进一步驳回了被保险人的延误论点。它发现保险人及时调查了损失,聘请了专家和有执照的承包商来评估索赔,并在整个过程中与被保险人分享了调查结果。被保险人在此过程中未能提供支持性文件的负责任估计,并且一次也没有做出任何回应,其中包括延迟提交宣誓声明以证明损失。

没有支持的修辞断言不成功

法院对“原告’的口头说法是,可以通过分配无能和无心的理赔人来证明恶意,这些理事被反复告知…坐下来等待时效法令用完,希望原告能错过提交截止日期……”。对此主张没有任何支持,相反,被保险人的巨额损失负责人指示理赔人“提醒原告”。’的代表以书面形式表示该政策包含两年诉讼限制条件,而理算人则写了一封信,要求“在临近截止日期之前注意诉讼限制”。

据称不称职的调解不影响这项要求

在索赔处理过程的早期,调解员因其上级没有记录文件而受到批评。该调节器已更换。但是,该调解人“暂时未能解决潜在的索赔要求并不会引起重大的事实纠纷,因为毫无争议地进行了适当的调查,结果已分享并向原告和原告进行了解释。’代理,索赔文件已按照管理层的指示进行了正确处理。如第一点所称,仍然存在争议的索赔领域,并不意味着这些争议是由于[保险人]对适当的调查和索赔调整程序的蓄意漠视造成的。”

律师费不可追回

法院先前曾裁定,律师的费用只能作为基于恶意请求的间接损害赔偿,而不能用于直接实施人员伤亡或其他直接保险的诉讼。。由于恶意投诉被驳回,因此无法追回律师费。

决定日期:2018年3月29日

Breitman诉National Surety Corp.,民事诉讼第14-7843号(JBS / AMD),2018年美国区。 LEXIS 52496(2018年3月29日由美国新泽西州西奈德尔(N.N.J.))

2017年10月不良信仰案件:投诉基于申诉处理的合理的不良信仰索赔;法院服务和居留权不实申诉(新泽西州联邦)

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被保险人称,她在一次追尾事故后遭受了严重的身体伤害。有故障的车辆的可用承保范围仅为25,000美元,被保险人的UIM保单每人限额为100,000美元,每次事故限额为30万美元。被保险人指称价值75,000美元的伤害,向保险人提出了UIM索赔。据称,被保险人已将所有证明其受伤的文件转发给了保险人的理赔人,但保险人无视她的文件,或对所提供的文件毫不留情。她向保险人提出索赔,要求其违反诚实信用和公平交易的隐含义务。

被保险人提出驳回该索赔的主张,理由是:(1)法院缺乏联邦标的管辖权,因为被保险人的索赔不超过$ 75,000; (2)被保险人未提出可以给予救济的索赔。被保险人还动议断绝并保留被保险人的恶意索赔,直到被保险人因违反合同而索赔。

(1)法院拒绝了保险人的还款动议,理由是“ [被保险人]的恶意索赔如果成功,则可能会导致相应的损害赔偿和惩罚性赔偿。 。 。”超过了75,000美元的司法管辖区门槛。

(2)法院驳回了被保险人解雇的动议,理由是该申诉“提出了许多恶意行为的例子,这些行为足以指控[鲁ck无视” [被保险人]的权利。”这些指控包括拖延战术,进行不当调查以及未能以合理方式评估病历。

(3)最后,法院援引司法经济并避免损害保险人的利益,裁定保险人的动议,以断绝并保留被保险人违反合同要求的恶意索赔。

决定日期:2017年9月12日

Gussman诉政府雇员保险公司,第16-8563号,2017年美国专区。 LEXIS 146995(美国新泽西州2017年9月12日)(Rodriguez,J.)

2017年5月恶意案件:没有合理理由拒绝最终盖销索赔,并且在否认时未制定管辖法律(新泽西州上诉庭)

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上诉法院在此环境污染险案件中解决了恶意问题。专家小组重申该法律,“在支付保单项下的利益的情况下,保险公司可能因恶意而对保单持有人承担责任。该职责的范围不应等同于简单的过失。 在拒绝利益的情况下,通过显示不存在可辩驳的拒绝利益的理由来建立恶意。在处理延误的情况下,通过显示不存在延迟延误处理索赔的正当理由来建立恶意,并且保险公司知道或不顾后果地无视无正当理由支持延误的事实。”

法院随后重申了“有争议的”标准,该标准要求被保险的恶意诚信原告必须能够确立“作为法律问题,对实质性索赔进行简易判决的权利无权对保险人提出索赔”。’出于恶意拒绝付款。”法院确认,原审法院驳回恶意指控的简易判决是适当的。尽管上诉法院确认了一项覆盖范围到期的裁定,但保险人有合理的理由拒绝此项索赔,“特别是考虑到当时的管辖法律还不像现在这样发达。”

决定日期:2017年4月21日

中蒙茅斯房地产协会。 v。冶金工业。,货号A-0237-14T2,2017新泽西州超级。取消发布雷克萨斯993(2017年4月21日分开)(布朗,富恩特斯,西蒙内利,新泽西州)

2017年3月不良信仰案件:修正后的不良信仰申明,因知悉或无意无视而遇到了两周/伊克巴尔(新泽西州联邦)

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法院先前允许被保险人修改其未充分辩护的恶意索赔,基于对一项商标侵权诉讼的和解而拒绝辩护和赔偿,被保险人在审判中未成功提起诉讼,在和解时提起上诉。

根据新泽西州法律,恶意的原告必须证明(1)没有合理的依据拒绝该保单下的利益,并且(2)保险人知道或不顾一切地无视拒绝该要求的合理依据。法院最初裁定,被保险人充分辩护,没有合理的理由拒绝给予福利,并且法官认为“现在没有理由打扰现在认定为案件法律的认定。”

修改后的指控进入了测试的第二分支,法院认为修改后的恶意指控中的新指控已足够。

被保险人声称,保险人“在[基本]诉讼中对[被保险人]的索赔要求进行了独立调查;保险人的律师确认该保单应在该保单下到期;保险人知道[基础]诉讼中的诉讼程序耗资巨大且进展迅速,并且了解案件的状况; [被保险人]律师以通信方式解释说,保险人有义务根据新泽西州法律进行辩护;并且保险人“明知或无顾后果地无视他们没有正当理由的事实而拖延了索赔的处理。”这些指控超出了单纯的法律结论,并符合了Twombly / Iqbal的标准。

决定日期:2017年2月14日

Product Source International,LLC诉最重要的签名文件。公司,第15-8704号,2017年美国专区。 LEXIS 21460(2017年2月15日由美国新泽西州西奈德尔(D.N.J.))

2016年4月的不良信仰案件:承保人在作出覆盖范围决定上的延误本身并不足以支持不良信仰索赔(新泽西州联邦)

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在Puzzo诉大都会人寿保险公司案中,法院裁定,被保险人不能修改其声明性判决书,以包括恶意指控,因为他未能声称他有权依法获得保险。

被保险人因车祸遭受了严重的脑损伤。根据两项保险政策,保险人根据这两项政策向被保险人提供了短期伤残津贴,并在大约两年中提供了长期伤残津贴。在被保险人受伤大约两年后,保险人根据这两项保单终止了长期伤残偿金。原告根据ERISA的行政上诉程序对保险人的决定提出上诉,但该保险人从未就上诉做出最终决定。

被保险人对保险人提起了宣告性判决,后来又试图根据美联储修改其申诉。 R.文明P. 15(a)包含恶意的主张。在被保险人提出的“修正案动议”中,他声称,保险人以不诚实的态度行事,长时间扣留文件,并且在做出上诉决定的最后期限到期之前未能获得必要的医疗记录。

法院驳回了原告的修正案动议,该动议认为如所指控的那样,拟议的修正案没有足够的事实支持根据法律认定不诚实的行为,因此是徒劳的。法院认为,在恶意案件中的关键问题是是否存在“合理辩论”的理由来拒绝承保,还是在“延误案件”中存在延误承保意见的理由。尽管被保险人充分恳求保险人延迟对他的上诉作出回应,但这些指控不足以表明恶意。被保险人还必须辩称,该保单的承保范围“尚无定论”,而保险公司在延迟其承保范围决定时知道或不顾一切地缺乏合理依据。法院否认了被保险人的修正案动议,认为该延误没有相应的责任提供承保范围,不能提供恶意的依据。

决定日期:2016年3月29日

Joseph Puzzo诉大都会人寿保险公司。公司,不。 3:15-cv-3190,2016美国区LEXIS 40766(2016年3月29日由美国新泽西州沃尔夫森(J.)

2016年4月的不良信仰案件:(1)没有消费者欺诈法要求赔偿受益; (2)根据《不公平的索赔和解惯例法》提出的过失索赔不可转让或不可操作;和(3)在政策期限内对财产损害的合理可诉性没有任何不诚实的主张(新泽西联邦)

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在Nationwide Mutual Insurance Company诉Caris一案中,基本事实涉及涉嫌欺诈性出售受污染的财产。被保险人进入同意判决,并将其对承运人的权利转让给买方。然后,购买者对保险人提出了各种索赔,包括恶意索赔。

法院驳回了《新泽西州消费者欺诈法》的索赔,因为该指控是指保险人未能提供利益,而不是它是通过欺诈手段购买了保险单。

受让人也提出过失 本身 因索赔处理不当而未能及时通知我们将不提供任何承保。法院认为,受让人无权根据过失提出索赔,因为在作出判决之前,这种索赔无法转让给他们。

而且,在某种程度上,这可以用来主张不诚实的主张,根据新泽西州法律,不存在这样的诉讼因由:“一家保险公司在支付保单项下的利益的情况下,可能因恶意而对保单持有人负责。这项责任的范围不应等同于简单的过失。”

最后,“基于UCSPA的违反或疏忽,保单持有人没有针对其保险人的私人诉讼权。''

转向恶意索赔:被保险人“必须表明:(1)保险人缺乏合理的拒绝其理赔依据,(2)保险人知道或不顾后果地无视拒绝索赔的合理依据。”新泽西州法院适用“有争议的”标准,意思是“如果存在有争议的事实的重大问题而无法依法进行简易判决,则被保险人不能维持恶意的诉讼理由。”

“在处理延误的情况下,通过显示不存在延迟延误理赔的正当理由来建立恶意,并且保险公司知道或不顾后果地无视无正当理由支持延误的事实。”这基本上与相当有争议的标准相同,并且“仅仅不解决有争议的主张并不构成恶意。”

尽管一连串的恶意指控,受让人都无法确定保险人缺乏合理的理由拒绝承保,或者承保人的立场(在保单期内没有因事故造成的财产损失)是不合理的。

因此,“ [当承运人提供“拒绝承保的合理理由”,并且”表明至少存在关于[被保险人是否’s]索赔属于提供的范围之内,即使是提出撤消动议,驳回相关的恶意投诉也是适当的。”

在此案中,被保险人有责任证明财产损失是在保单期内发生的,法院认为该问题值得商de。因此,它批准了驳回恶意索赔的动议。

决定日期:2016年3月14日

全国互助社英斯诉Caris案,2016年第14-5330号。雷克萨斯(Lexis)33407(D.N.J.三月14,2016)(罗德里格斯,J.)

 

OCTOBER 2014 BAD FAITH CASES: NO BAD FAITH CLAIM STATED FOR DENIAL OR DELAY ON DISABILITY POLICY WHERE MATERIAL ISSUES OF FACT CONCERNING RELIANCE ON CONSULTANTS AND CAUSES OF DELAY MADE OUTCOME “FAIRLY DEBATABLE”; NO STATUTORY ATTORNEY'在第一方索赔中可获得的费用(新泽西联邦)

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在Onex Credit诉Atrium 5 Ltd.一案中,一家公司为其CEO购买了一项残疾政策。该政策规定,如果满足这些条件,则公司可以一次性获得大笔款项。有许多条件和例外,承运人的代表保险公司经过长时间的调查后拒绝了。该公司因违反合同,恶意(违反诚实信用和公平交易的隐含盟约)而提起诉讼,还要求收取法定律师费。

关于恶意索赔,该公司认为存在恶意延迟,并且恶意拒绝付款。为了表明恶意拒绝付款,被保险人必须表明,保险人没有拒绝承保的“可辩驳的理由”,并且知道或不顾一切地无视拒绝理赔的合理依据。

要建立不合理的延误案例,必须证明延误缺乏任何正当理由,并且保险人知道或不顾后果地无视延误是没有正当理由的事实。这些测试基本上是相同的。因此,要提出一个案例,被保险人必须证明其有权对恶意索赔进行简易判决,即,不存在有争议的事实的重大问题,有利于保险人排除对不良贷款的简易判决。信仰问题。

在这种情况下,就保险人拒绝提供的合理性存在重大事实争议,特别是关于保险人对第三方顾问的资格和调查结论的依赖。

关于延误索赔,法院认为,被保险人高估了延误一年,而其对出示某些文件的反对又导致延误了六个月。保险人曾承诺在30天内做出决定,并且直到原始索赔提出一年后才要求提供迟来的文件。法院指出,陪审团最多可以发现,这是由于疏忽或错误而造成的,并不构成恶意。

法院驳回了关于需要对顾问进行更多发现的论点,因为这只是为了确定存在争议的事实,不允许对被保险人有利的即决判决。

因此,公司无法克服救济方面颇有争议的障碍。同样的结果也适用于延误问题,因为延误的原因是有争议的,过失和错误都不能导致恶意。最终,法院不会根据规则4:42-9(a)(6)受理与提起诉讼以强制执行保险范围有关的法定律师费索赔。该法院认为该规则不适用于第一方。

决定日期:2014年9月26日

Onex信用诉中庭5,民事诉讼编号13-5629(ES),2014年美国区。 LEXIS 135778(D.N.J. 2014年9月26日)(萨拉斯,J。)

2014年4月的不良信仰案件:在索赔中没有任何不良信仰,因为没有涉及任何延期和覆盖范围,并且事实并未消除对建立不良信仰的了解或回避(新泽西州上诉分庭)

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在Johnson v。Plasser American Corporation中,一家超额承运人在其4,000,000美元的保单限额内付款,以解决涉及被保险人雇员的严重人身伤害案件。存在一些与排除有关的问题,以及是否曾基于对基本政策限制的用尽而援引辩护义务。据称,超额承运人对被保险人的律师的要求有所延迟。

法院面临的实际问题涉及承运人是否必须偿还根据 规则 4:42-9(a)(6),以及在理赔过程中是否存在恶意。

法院认为,从来没有援引辩护义务,并且不包括承保范围。因此,无需支付律师费,因为被保险人并未就赔偿要求胜诉。至于恶意索赔,上诉庭维持原审法院对被保险人的恶意以及违反诚实信用和公平交易要求的规定的驳回。

被保险人没有对和解存有恶意。承运人为解决相关诉讼付出了400万美元(其总保单限额),因此(1)使被保险人免受超出其承保范围的潜在判断; (2)保护自己免受可能的Rova Farms恶意侵害,声称它在拒绝定居方面行使了恶意。

相反,被保险人着眼于承运人在提供总括性政策要求下的抗辩和赔偿要求方面的立场上的延误。 “简而言之,它声称对索赔的恶意处理。”被保险人还称,延误迫使其不得不聘请承保律师来确定承保权,承运人对此表示反对,从而导致了由被保险人的律师费构成的推定损失。

法院找到了对记录延误的解释,尽管它没有纵容未予回应。但最终被保险人清楚保险人对承保范围提出质疑。

法院指出:“保险人在处理被保险人方面负有诚信义务。’的要求。 …但是,该标准适用于对无争议主张的疏忽。”法院拒绝追随少数司法管辖区,因为该司法管辖区支持通过处理未发现的索赔而对被保险人造成伤害的诉讼因由,而是赞成多数认为“涵盖索赔是维持索赔处理索赔的必要条件 ”.

在这种情况下,承保范围索赔受到争议,并且争议成功;因此,被保险人’的承保范围没有任何根据。

此外,仅仅是未能及时对辩护律师作出回应’仅仅因为过失是不够的,这封信不足以建立恶意。相反,“ [当案件涉及处理延误时:[B]通过显示不存在任何有效理由来延误处理理赔,并且保险公司知道或re顾后果地忽略了没有有效理由来支持延误这一事实,从而建立了诚信。 。无论哪种情况(拒绝或延迟),都可能对保险公司所认为的后果性经济损失承担责任。”

决定日期:2014年2月26日

Johnson诉Plasser Am。公司。,证件号码A-2116-12T1,2014 N.J.超级取消发布LEXIS 372(新泽西州超级应用程序事业部,2014年2月26日)(Reisner 和 Ostrer,JJ。)