存档为'NJ–索赔处理(合理)类别

即使在和解之后,也要确保在第三方的宣誓下有持续的合作,提供文件和接受审查的职责(新泽西联邦)

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被保险人是一家保险公司起诉的律师。被保险人的律师向其专业责任承运人寻求承保,而渎职承运人则声称没有承保范围。律师/被保险人和专业责任承运人各自寻求一份对承保范围有利的声明。

被保险人赢得了地方法官的早期简易判决,该判决认为专业责任承运人有义务辩护。地方法官驳回了职业责任承运人的重新考虑,并拒绝了进行中间上诉。她没有裁定任何赔偿责任,因为针对律师的潜在诉讼仍在审理中。

专业责任保险人仍想宣誓后接受检查,被保险人以寻求保护令为回应。最初,治安法官在相关诉讼结果未定之前,行政终止了本案。

有关被保险人在抗辩基础诉讼方面的合作出现了问题。地方法官重新审理此案,裁定应宣誓后再进行调查,被保险人有义务根据专业责任政策进行合作,并且在不合作期间无权获得辩护费。

本决定涉及地方法官的命令向地方法院上诉。

地方法院法官发现,被保险人没有通过延迟宣誓就诊而进行合作,没有回应专业责任承运人的抗辩要约,也没有回应信息请求。她认为,尽管被保险人没有恶意行事,但他们的行为确实明显损害了渎职者。

在上诉中,地方法院同意合作失败,但这并不是恶意的结果。但是,地方法院在明显的偏见问题上撤消了裁决,没有找到任何理由。最重要的是,保险公司没有“不可避免地失去参加[宣誓考试]的机会……”。承运人也“没有发现可能不利于该政策覆盖范围的事实”。

地方法院同意地方法官的意见,由于被保险人拒绝就承运人提供辩护而拒绝作出回应,法院没有做出任何明显的偏见。他说:仅剩余的事后解决与赔偿有关。 ……因此,没有任何明显的偏见……因为它无法在和解之前捍卫[基础]诉讼。关于原告据称未能提供信息(包括辩护费用)的任何争议,都可在裁决赔偿问题后解决。因此,由于[专业责任承运人]没有表现出明显的偏见,因此它无法拒绝承保原告根据本政策的不合作。

地方法院确认了裁判官的裁决,即渎职者的权利保留没有缺陷。

同样,地方法院维持了地方法官的决定,即承运人有权宣誓就职,并且发现没有合作。首先,参加考试的权利没有被放弃。审查请求也不是不合理或不公平的:“出于已经说明的原因,[ROR]是适当的,因为该法院裁定[基础]诉讼引发了对赔偿问题的辩护和保留的责任。会发现[专业责任承运人]有义务捍卫并适当保留其责任权,却又阻止EUO根据该政策调查相关索偿要求,这将无视逻辑。”

最后,简单地解决案件并没有终止被保险人根据保险单进行合作的义务,这明确地赋予了保险人宣誓就诊的权利。

决定日期:2020年9月23日

Karzadi诉Evanston保险公司,美国新泽西州地方法院地区编号17-5470 SDWCLW,2020年WL 5652442(美国新泽西州2020年9月23日)(新泽西州威根顿)

新泽西州巴特·菲斯·克林因否认和申诉处理延迟均告失败(新泽西州联邦)

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被保险人成功胜诉了关于承保范围的简易判决动议,但因恶意而败诉。

该保单不包括破裂的散热器管的承保范围,除非被保险人采取了合理的步骤来保持物业的热量以避免问题。在这里,这位76岁的被保险人暂时从他的家中搬出,以便在双膝手术后家人可以照顾他。记录显示了被保险人在缺席的情况下为保持供热而付出的巨大努力的详细历史记录,以及一些不可预测的情况,导致当地公用事业部门在短时间内关闭了供暖系统,不幸的是导致管道破裂和洪水泛滥。家。

记录显示,陪审团可以发现被保险人已经采取了合理的措施来维持高温,并拒绝了保险人的简易判决动议,该动议要求作出不存在任何承保范围的裁决。因此,违约索赔继续进行。

但是,法院确实在相当可争议的标准下批准了保险人的恶意动议。

法院首先观察到新泽西州承认两种形式的恶意,即否认或处理申诉。对于后者,处理重点在于索赔处理的延迟。

根据新泽西州法律,这两种类型的恶意投诉均应接受“基本上相同”的测试,即“有争议的标准”。 “当'没有可辩驳的理由拒绝给予利益时,恶意拒绝请求成功。”“对于处理请求,当没有'有效理由延迟并且保险公司知道或不顾后果地忽略事实时,就建立了恶意。但是,没有充分的理由支持这一延误。”而是必须“知道不存在[拒绝索赔的理由]”。

在这种情况下,被保险人首先提出恶意否认的主张。法院驳回了这一主张,并指出:

除非被保险人保持热量或关闭水源,否则有争议的政策明确排除了因冰冻管道造成的损坏的赔偿范围。原告承认不关闭水源。此外,对房屋的供气中断确实导致无法维持热量。原告离开他的房子一年以上,无人值守,财产账单上也没有显示天然气使用量,尽管账单还每月向原告收取费用。因此,尽管合理谨慎的问题将提交陪审团,但合理的事实调查员只能在此记录中发现报道的确确实存在争议。”

关于处理理论的延误,“原告声称被告不允许将注意力集中在“结果”上,而不是为了确保房屋供暖而进行的“合理护理”。 …但是,恶意程序索赔通常是基于过度拖延而不是程序本身的性质造成的……毫无疑问,被告立即对索赔进行了回应和调查。实际上,记录显示,在损失发生后的几天内进行了调查,并且在发现损失后一个月才做出了最终裁决。”

决定日期:2020年9月2日

Titley诉汉诺威保险公司,美国新泽西州地方法院区域编号1:18-CV-13388(人民币),2020年WL 5229387(D.N.J。2020年9月2日)(Bumb,J。)

未能根据新泽西州法律建立任何违反保险合同的行为(新泽西州上诉分庭)(未出版)

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被保险人有长期护理政策。承运人拒绝承保,被保险人因违反合同,恶意和违反诚实行事的责任而被起诉。初审法院对所有指控作出了简易判决,上诉庭确认。

该案的症结涉及政策解释和承运人据称未能审查医生的信/计划。初审法院认为该保单是明确的,即它不易受到两种相同保单语言的合理解读的影响,其中之一有利于被保险人而不是保险人。相反,该语言清晰,足够突出,并用普通语言书写。该语言使被保险人的索赔超出了保单的承保范围。

在一定程度上,医生的信可以说是在保险范围之内的,有证据表明,从未在诉讼之前向承运人提供过该信。此外,没有其他证据表明保险人的行为不合理。

关于恶意,“原告法院还发现,在“有争议的”标准下,恶意索赔失败,因为原告不能依法确定违约索赔。”如上所述,上诉庭在所有方面均予以肯定。

决定日期:2019年11月12日

Cooper诉CNA Insurance Co.新泽西州上诉法院高级法院DOCKET NO。 A-4824-17T4,2019新泽西州超级。取消发布LEXIS 2316,2019 WL 5884584(2019年11月12日改版)(Koblitz,Mawla,Whipple,JJ。)(未出版)

保险人没有理由与现有的判例法判例有任何关系(新泽西州上诉分庭)

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在这种情况下,当事方对有关保险赔付金分配的法律提出异议。归根结底,没有可行的恶意。

保险人为满足四肢瘫痪被保险人的需要而支付的房屋改建费用以及一些医疗费用,这两项费用的总和为保单限额。但是,向被保险人提供服务的部分付费医院断言,保险人分配资金的方式是不正确的,即,保单限额应完全计入其医疗费用。因此,医院认为,保险人必须支付原本应支付的医疗费用的额外款项,而不是支付房屋装修的费用。

新泽西州上诉分庭的专家组一致认为,保险人在分配付款方式以及保险人拒绝向医院支付超出其保单限额的任何款项方面均适当地遵循了上诉分庭的先例。法院指出,保险人在合理地依赖此判例法的情况下“真诚地为索赔人的利益处理了索赔”。

法院承认,“保险公司可能对付款承担责任,即使该付款超出了保单’的承保范围,如果承运人处理索赔的方式证明“不当行为或恶意”。但是,在这种情况下,保险人“真诚地依靠”控制先例行事,“事实证明了这一点。它实际上在用尽[被保险人]的保险单来支付其必要的房屋装修费用。”没有证据表明有不当行为或恶意行为,也无法判给超出已付金额的损害赔偿。

决定日期:2019年6月25日

罗伯特·伍德·约翰逊大学医院诉普利茅斯岩石保证保险公司。新泽西州高级法院上诉庭DOCKET NO。 A-4195-17T3,2019新泽西州超级。取消发布LEXIS 1453(App。Div.2019年6月25日)(Hass,Mitterhoff,Sabatino,JJ。)

2018年12月,不良信念案件:没有以第三方评估为依据对承运人的和解提议提出不良信念,并且由承保人造成了任何延误(新泽西州上诉分庭)

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第一方的恶意案件主要针对原告的汽车损坏。被保险人声称,承运人故意未能提供原告财产损失的真实价值。下级法院裁定了保险人对恶意的简易判决,被保险人提起上诉。

上诉法院认为没有恶意。保险公司“提出了多项报价来解决索赔,这些索赔均基于第三方评估”,该车辆上行驶了269,000英里。此外,是被保险人“最初通过坚持要求他获得修正的警察报告以表明他在事故中没有过错,从而延迟了索赔的处理”,而是“经过数周之后,他才缓和了。”此外,在最终向保险人提供了所需的信息之后,第三方评估者确实大幅提高了结算报价。

在这种情况下,“没有任何合理的事实发现者可以得出结论,被告的行事是出于知情或re顾后果,而无视否认索赔的合理依据或鲁re行为。 。 。对事实或被保险人所提交的证据无动于衷。”

决定日期:2018年12月3日

费罗诉旅行者保险公司,新泽西州高等法院A-5174-16T3,2018年新泽西州超级。取消发布LEXIS 2642,2018 WL 6272940(新泽西州上诉部门2018年12月3日)

2018年10月错误的信念案例:专家支持的否决信念的否定信念;对报复索赔的潜在不良信念(新泽西联邦)

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在这种情况下,如果损坏是由污水坑造成的,则被保险人的损坏索赔将得到赔偿。被保险人和保险人使用了许多专家或调查员,他们得出了相反的结论。保险公司的“团队”依靠其两名工程师得出结论,认为工程师没有漏洞,并拒绝了被保险人的专家,而是赞成其专家的结论。

被保险人提出了违反合同和恶意索赔的要求。有两个明显的恶意主张。首先是基于对沉陷的否认。第二个是基于该保险公司的威胁,即要求追回先前的付款,以追讨较早的索赔,以追究该沉陷索赔。法院对前者作出了简易判决,但允许进行基于威胁的诉讼。

No 信仰不良 Where Denial Supported By Experts Made Denial Fairly Debatable

法院驳回了保险公司关于承保范围的即决判决动议,裁定了有关损失是否是由于沉陷造成的事实争议。但是,法院确实对拒绝提供保险的恶意索赔做出了简易判决。

根据新泽西州颇具争议的标准,恶意原告必须证明“保险人明知或re顾后果地缺乏合理的理由拒绝索赔。” “恶意索赔必须在保险人的地方失败’否认这一主张是有争议的。”因此,“根据法律不能确立对[违反合同索赔]的简易判决的权利的索赔人将无权对保险人提出索赔。’出于恶意拒绝付款。”

在这种情况下,保险人依靠两名专家工程师来拒绝索赔。法院裁定“没有事实表明这些报告是完全欺诈性的,或者是未经任何调查或专门知识而制作的。”它引用了 贝洛诉梅里马克·穆特消防局。有限公司例如,在“在下列情况下,保险人依靠非工程师的报告承认被保险人的优点”的“公平争议”问题是陪审团的命题。’的主张……。” [在那种情况下,陪审团发现了恶意]。

法院得出结论:“从最有利于原告的角度审查记录,被告人在[保险人的工程师]的结论上加了橡皮戳,并忽略了相反的证据。但是,这两位工程师得出的结论与被告一致’拒绝原告的决定’索赔证明该决定值得商de。因此,必须在第二项裁定中作出有利于被告的简易判决。”

信仰不良 Claims Allowed To Proceed On Retaliation Threat Claim

“保险人在没有合理依据的情况下行事,并且在保险人知道或鲁is而又不知道其行动缺乏合理依据的情况下,则是恶意行为。”被保险人在第二次不诚实的指控中称,承运人“决定追溯要求偿还赔偿是为了对原告进行报复”’提出新的索赔要求。”保险人争辩说,由于欺诈性的虚假陈述,它实际上要求赔偿,从而导致错误的付款。法院认为,该法院“缺乏足够的信息来作为法律依据对此罪作出裁定”,因此驳回了简易判决。

决定日期:2018年10月9日

Orban诉Liberty Mutual Fire Ins。有限公司新泽西州美国地方法院区。第16-3050号,2018年美国地区。 LEXIS 173212(2018年10月9日由美国新泽西州汤普森市)

新泽西参议院应该 拟议的《保险公平行为法》 将来成为法律,这很可能会改变本案例中讨论的标准。

2018年7月不良信仰案件:没有不良信仰的地方:(1)拒绝是合理的;(2)拒绝做出拒绝的决定;法院还解释了补办VS的义务。捍卫职责(新泽西州上诉部门)

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在这种情况下,集中讨论的重点是捍卫义务和偿还义务。如果投诉涉及报道,则必须提供辩护,但有两个例外。如果存在被保险人未发现的索赔,或者保险人问题不能通过针对被保险人的基础行动来确定,则辩护义务成为偿还辩护费用的义务,前提是后来确定保险到期。因此,保险人可以保留其权利和争议范围,这可以将辩护义务转变为偿还义务。

在这种情况下,与投诉中的指控相比,存在使用反并行和反顺序语言的保单排除,过早地“命令[保险人]对辩护承担责任,因为尚不清楚在排除中使用反并发和反顺序语言,是否 任何 索赔将被涵盖。”因此,保卫义务变成了偿还义务。

被保险人解决了索赔,并根据格里格斯规则寻求赔偿。在格里格斯(Griggs)案中:“如果保险人错误地拒绝了承保范围和对被保险人的抗辩,以至于被保险人有义务在后来被保单涵盖的诉讼中为自己辩护,则保险人应对根据被保险人或他所作的和解。该规则的唯一限定条件是,在结算中支付的金额是合理的,并且支付是出于诚信。”法院拒绝对本案适用Griggs,因为本案是出于善意拒绝辩护和掩护的义务。

此外,在拒绝索赔所采取的步骤中,保险人没有违反其诚信义务。拒绝索赔没有不合理的延迟,也没有任何意图损害被保险人的意图。

该意见很好地概述了新泽西州有关政策解释和承保范围争议,涉及排除条款的承保范围争议以及反并行/反顺序条款的法律。

决定日期:2018年7月20日

Wear诉Selective Insurance Co新泽西州高级法院上诉庭,证件编号: A-5526-15T1 A-0033-16T1,2018 N.J.超级LEXIS 108(App。Div.2018年7月20日)(Koblitz,Manahan,Suter,JJ。)

2018年4月不良信仰案件:第一方索赔处理行为合理可辩驳的不诚实行为,包括法院处理索赔处理,指控的付款延迟,修辞论据和指控的索赔处理无能(新泽西州联邦)

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这是由于Superstorm Sandy对被保险人房屋造成的损害而引起的恶意案件。全部损失的赔偿被拒绝,随后违反合同和恶意索赔。该意见涉及保险公司对恶意索赔的即决判决动议。已就保险人的恶意索赔作出判决。

信仰不良 Standards

新泽西州承认恶意索赔是“对拒绝利益的恶意和对延迟处理索赔的恶意”。如果对无可争议的索赔有意和无理地延迟付款,则可能存在恶意索赔。测试的标准是一项索赔是否具有“合理争议”。如果被保险人不能确立“依法对实质性索赔(例如,违反保险合同)进行简易判决的权利”,则没有可起诉的恶意索赔。原告必须证明“缺乏合理的依据否认保单和被告的利益 ’知道或不顾后果地无视拒绝索赔的合理依据。”

在第一方的情况下,根据新泽西州的法律:“尽管有争议的主张是避免出于恶意承担责任的必要条件,但这并不总是足够的条件。相反,我们感到满意的是,适当的询问是,是否有足够的证据可以使理性的思维得出结论,即在调查,评估和处理索赔时,保险人的行为不合理,并且知道或意识到其行为的事实。是不合理的。”在这种情况下,“提出的主要问题是原告是否提供了事实证据,合理的陪审团可以从该证据中发现[保险人]缺乏否认索赔中有争议部分的充分有争议的理由。因为在该简要判决中,[保险人]提出了确定其承保范围和损失的事实依据,并且由于原告没有提出证据证明原告’要求赔偿这些损失的权利是如此明确,以至于尚无定论,原告将无法在第2项中证明其恶意索赔,而将作出简易判决……。”

记录中无恶意行为记录

具体而言,法院指出,被保险人没有就违反合同索赔寻求简易判决,法院本身也不会毫无争议地认为合同被违反。根据合理的争议标准,仅此一项就似乎对被保险人的反对是致命的。此外,法院认为,保险人在索赔处理过程中考虑了专家顾问的意见和建议。法院还列出了保险人调整索赔的各种“合理”步骤。

没有恶意拖延

法院进一步驳回了被保险人的延误论点。它发现保险人及时调查了损失,聘请了专家和有执照的承包商来评估索赔,并在整个过程中与被保险人分享了调查结果。被保险人在此过程中未能提供支持性文件的负责任估计,并且一次也没有做出任何回应,其中包括延迟提交宣誓声明以证明损失。

没有支持的修辞断言不成功

法院对“原告’的口头说法是,可以通过分配无能和无心的理赔人来证明恶意,这些理事被反复告知…坐下来等待时效法令用完,希望原告能错过提交截止日期……”。对此主张没有任何支持,相反,被保险人的巨额损失负责人指示理赔人“提醒原告”。’的代表以书面形式表示该政策包含两年诉讼限制条件,而理算人则写了一封信,要求“在临近截止日期之前注意诉讼限制”。

据称不称职的调解不影响这项要求

在索赔处理过程的早期,调解员因其上级没有记录文件而受到批评。该调节器已更换。但是,该调解人“暂时未能解决潜在的索赔要求并不会引起重大的事实纠纷,因为毫无争议地进行了适当的调查,结果已分享并向原告和原告进行了解释。’代理,索赔文件已按照管理层的指示进行了正确处理。如第一点所称,仍然存在争议的索赔领域,并不意味着这些争议是由于[保险人]对适当的调查和索赔调整程序的蓄意漠视造成的。”

律师费不可追回

法院先前曾裁定,律师的费用只能作为基于恶意请求的间接损害赔偿,而不能用于直接实施人员伤亡或其他直接保险的诉讼。。由于恶意投诉被驳回,因此无法追回律师费。

决定日期:2018年3月29日

Breitman诉National Surety Corp.,民事诉讼第14-7843号(JBS / AMD),2018年美国区。 LEXIS 52496(2018年3月29日由美国新泽西州西奈德尔(N.N.J.))

2017年2月不良信仰案件:没有任何不诚实的理由,即保险人没有秘密地认为承保范围,也没有依赖于其拒绝信中的明确错误(新泽西联邦)

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新泽西州联邦法院必须申请“reasonably debatable”恶意否认此事的标准。被保险人有两种不诚实信用责任理论。

首先是保险公司的理算师发送了一封内部电子邮件,承认承保范围。但是,该电子邮件实际表明的是,尽管损害赔偿要求可能属于一项保单定义,但它还引用了可能适用的排除条款。 “因此,关键电子邮件无法支持[被保险人]一再提出的指控,即该电子邮件明确反映了[保险人]认为[其保险人]具有承保范围。相反,该电子邮件本身声明可能会应用排除条款,这会否定覆盖范围。”

其次,保险人的拒绝信中包含对该保单的错误解释,从而影响了排除范围。保险人承认犯了这个错误。但是,这并不存在恶意,因为保险公司从未对这一立场提出任何要求,并且“就拒绝承保而采取了相同立场,没有提及任何限制”。

相比之下:“如果事实不同,例如[被保险人]有证据表明[保险人]认为索赔已被包括在内而拒绝了索赔,但试图通过指出不相关的保单条款而轻描淡写,法院’关于恶意的决定可能会有所不同。”情况并非如此,因此对恶意索赔的保险人做出了简易判决。

决定日期:2016年12月30日

National Manufacturing Co.诉Citizens Ins。美国公司(2016年第13-314号)。 LEXIS 180145(D.N.J. 2016年12月30日)(J.Vazquez)

2016年2月,不良信念案件:没有因保险人向政策指定的被列为被保险人名义的PLAINTIFF银行付款而遭受的不良信念(新泽西联邦)

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在Hossain诉American Security Insurance Company一案中,法院驳回了以恶意方式向原告的银行付款的说法。在被保险人与银行之间的关系下,被保险人的保单将银行列为指定的被保险人,而被保险人则作为借款人。 “保险单...解释说,将向指定的被保险人支付赔款' 因此,保险人没有直接向银行付款的违法行为。

决定日期:2016年2月8日

Hossain诉美国秒英斯公司 2016年美国第15-8138号民事诉讼。雷克萨斯(LEXIS)14871(2016年2月8日D.N.J.)(J.Simandle)