2020年年度档案

没有坏信念的依据是:(1)报价和储备金的比较; (2)违反UIPA; (3)低于所需的定居要约; (四)未能提高和解要约的; (5)未能协商; (6)分期付款的时间;或(7)索赔手册(西区)

在此案中,西区地方法院法官道奇(Dodge)于2020年5月发表的意见中,法院允许该UIM恶意声明幸免于驳回请求。那个决定是 总结在这里 。她目前的意见是针对保险公司关于恶意的简易判决动议。

规定的事实表明,除其他外,被保险人的伤害,侵权人的承运人支付了50,000美元,被保险人要求获得UIM的全部保额500,000美元,保险人设定了25,000美元的准备金并愿意提供10,000美元以完全解决索赔,并且在医学专家之间关于未来治疗范围的争议。记录显示,保险人的理赔人多次审查了被保险人的新信息,没有发现依据来修改其25,000美元准备金背后的损失分析的依据。

经过一段相当长的时间后,被保险人的律师确实要求部分支付10,000美元,这是无可争议的,但由于医疗过程仍然开放,因此从未对10,000美元的报价提出完全反要求。保险公司最终同意支付这10,000美元,但关于双方如何解释该付款条件的记录似乎不明确。

尽管较早提出的撤消动议导致根据《不公平保险行为法》(UIPA)撤消了主张私人诉权的索赔要求,但被保险人断言存在对UIPA的技术侵权,可以在对法定恶意投诉进行裁决时予以考虑。

法院确定了以下恶意索赔:

  1. 据称,该保险人“在收到新信息后未能重新评估UIM索赔,尽管增加了准备金,但仍提出了更高的报价。”

  2. 保险人“未能及时支付部分10,000美元,即使该金额无可争议。

  3. 保险人“至少在两个方面违反了UIPA及其自身的索赔处理政策-未能通知[被保险人]自己的立场,即他所谓的共同过失降低了其索赔额,并且未对其中的要约做出回应十天。”

Poor Judgment is Not 信仰不良

地方法院法官道奇(Dodge)表示:“被保险人不同意UIM索赔所提供的金额,或者引用保险人在处理索赔时所犯的疏忽大意,都不足以表明恶意。”

她期待着霍纳克法官最近对斯图尔特的判决, 总结在这里 ,授予保险公司即决判决“原告行人遭受了价值200万美元但被保险公司调查的伤害,将索赔额定为125,000美元,将准备金定为55,000美元,并提出了25,000美元”和麦克维里法官在2013年做出的Schifino判决, 总结在这里 ,其中“对UIM索赔的10,000美元的初始要约价值60,000美元并不构成恶意,尽管[保险人]的行为“在最初处理索赔时没有受到批评…………这种行为比恶意更能说明判断力差。'”

预留储备金不能用作备用项

地方法院法官道奇(Dodge)也谈到了有关储备金的法律,指出“拨出储备金并不等于承认责任”。 “准备金只是保险公司为支付未来潜在负债而预留的金额,”和“准备金的设置是对保险公司根据索赔承担的风险的估计…[但是]法院不愿意制定一项规则,要求保险公司在准备金确定后立即提出要约。”因此,“恶意并不取决于要约是否少于准备金……。”

The Alleged Failure to Increase an Offer is Not 信仰不良

法院驳回了有关保险人未重新评估索赔而增加准备金的主张。实际上,即使在从被保险人那里收到新信息后,索赔人也没有提高准备金,但是在评估了新信息后,准备金仍保持在同一数字。

调解员的索赔记录在两个不同的日期省略了45,000美元的医疗费用,这是他最初的评估。被保险人声称在评估索赔时表现出恶意。调解员作证说“这纯粹是一个错误,因为如果您去看医生,’s notes there’因此,有证据表明,理算师在记录或更新便笺中的信息时出错。这将构成疏忽,而不是恶意。重要的是,[调解人]在每次评估中得出结论认为,25,000美元的准备金是适当的,他对UIM索赔的潜在价值的评估没有改变。

此外,仅仅因为10,000美元的报价低于准备金就不能证明是恶意,甚至也没有“恶意的证据”。也没有证据表明,调解员得出的结论是UIM索赔的价值“远远超过他设定为准备金的数额,或者他的报价不合理。”

法院以著名的Boneberger案为由对案件进行了区分,理由是该案涉及故意制造虚假的低价值索赔申请的做法。这并不是要简单地提供远低于要求价值的报价。

然后,地方法院法官道奇(Dodge)讨论了判例法,承认判例法低而合理的估计不能支持恶意指控。她看了第三巡回赛的2019 Rau决定, 总结在这里 。此外,她还看了康蒂法官(Conti)的卡塔(Katta)意见, 总结在这里 ,在观察不利于诚信的因素时,例如:索赔价值的不确定性; “要约并非不合理地低,因为低于所称损失额的最初要约并不构成恶意的证据”;保险人愿意提高报价,并且被保险人拒绝就保单限额要求进行谈判。并且被保险人未能向保险公司提供其他信息,说明为何应提高其报价。

法院详细引用了孔蒂法官的话:“尽管原告没有做出任何努力与被告进行谈判,但它仍试图继续其恶意索赔令人感到困扰。原告没有义务进行谈判,但是法院已经认识到,在确定保险人是否出于恶意行为时,进行阻碍性谈判是一个相关的考虑因素。 …。如果原告的恶意指控得以继续进行,未来的原告可以在收到原告认为过低的要约后简单地提起诉讼,从而在对恶意索赔的简易判决中幸存下来。仅在没有其他任何实质性恶意证据(包括不合理的拖延,故意欺骗等)的情况下,被告的最初报价低于原告未经证实的工资损失索赔事实,不足以构成明确而令人信服的证据。”

在本案中,被保险人从未提出过抗辩或在10,000美元的初始要约后尝试进行谈判,也从未脱离保单限额要求。而且,如上所述,理算人的理赔和理赔评估也不是没有道理的。

Partial Payment Issue not a Basis for 信仰不良

地方法院法官道奇(Dodge)引用了第三巡回法庭的先例,即不支付部分款项只能达到恶意的程度,“证据表明满足了两个条件。首先是保险公司对她的索赔的一部分进行了评估,或者被保险人要求但被拒绝了(即存在无可争议的金额)。第二,至少在法律上明确规定了这种义务之前(该义务是一项已知义务),被保险人已要求分期付款。”她观察到宾夕法尼亚州的高等法院遵循了这一标准。

在本案中,没有对部分索赔进行单独评估,也没有进行任何部分评估,导致商定了无争议的部分应付款。被保险人最初拒绝了一个要约,但后来要求付款,但被保险人不承认他接受或拒绝了这个要约。相反,被保险人的律师要求承运人“开具10,000美元的汇票,作为UIM福利的部分付款,直到可以立案且问题可以完全解决为止。”此外,即使支付了10,000美元,双方也不同意支付的含义。

地方法院法官道奇(Dodge)得出结论:“同意向原告支付其先前提出的解决UIM索赔的金额并不代表恶意。”虽然将这10,000美元定性为无可争辩是正确的,“关于这一数额,没有任何通信代表对索赔内容的单独评估。”此外,任何延误支付这10,000美元的责任都由被保险人承担。

“因此,在原告继续断言未能及时支付部分付款表示恶意的情况下,任何此类主张在法律上都是失败的。原告不能断言[保险人]以不诚实的行为行事,即提出要分期付款(不需要这样做),并且在原告拒绝付款后不提早再付款。”

UIPA Violations Cannot Form the Basis of a 信仰不良 Claim

双方同意,UIPA没有私人诉讼权。但是,被保险人想使用违反UIPA的行为作为法定恶意的证据。法院拒绝了这项努力。

地方法院法官道奇(Dodge)表示,自1994年开创性的Terletsky意见以来,“联邦法院统一驳回了原告企图依靠UIPA违规行为来支持恶意指控的企图。”与被保险人认为某些联邦案件另有规定的说法相反,她说“在过去的26年中,联邦法院在此问题上的判例法一直是一致的。”地方法院法官道奇(Dodge)引用了第三巡回法院在 浸出 ,吉布森法官的2019年 霍瓦斯的意见 , Fisher法官2014年Kelman判决 (在西区受邀时)Kosik法官,2007年 厄尔曼决定孔蒂法官在2007年发表的疏忽性意见.

[我们2019年5月2日的帖子 总结了法院在考虑UIPA和《不正当索赔和解实践》法规时采取的不同方法。]

No 信仰不良 Based on Insurer’s Own Manuals

地方法院法官道奇(Dodge)发现,这不是保险人的手册和指南建议采取积极的理赔处理和诉讼策略以阻止被保险人的合法理赔的情况。 “在这种情况下,记录中没有证据表明[保险人的手册]助长了不正当的战术或行为;恰恰相反。”

法院还驳斥了保险人违反其自身的理赔政策,以恶意行事的论点。 “这里的问题不是(保险人的)索赔处理政策是否可以接受,而是它是否为原告的恶意索赔提供任何支持。它不是。”

总之,对恶意索赔提出了部分简易判决。

决定日期:2020年12月10日

克莱因诉Unitrin汽车和家庭保险公司,美国宾夕法尼亚州西区地方法院,第2:19-CV-01426,2020年,WL 7263548(W.D。Pa .. Dec. 10,2020)(道奇,M.J。)

在辩论有争议的法定最低金额时考虑的不良信念损害(西部地区)

法院以缺乏多样性为由驳回了这一恶意案件。尽管如此,霍纳克法官仍在就原告是否成功指控争议金额超过75,000美元的问题提出了意见。法院裁定,如果存在完全的多样性,它将行使管辖权。

“法院‘接受当事人对争议金额的真诚指控;’但是,当被告随后质疑原告有关争议金额的指控时,原告必须提供‘足够的证据’以证明争议金额超过75,000美元。”法院“仅在‘在法律上可以确定,原告无法追回索赔额的情况下,才可根据未能充分提出争议要求而驳回该案。””

在这种情况下,被保险人要求赔偿违约金以及法定恶意和违反UTPCPL的赔偿金。霍纳克法官认为,这些主张是真诚提出的。在这种情况下,法院不能“在法律上肯定地得出结论,即原告无法追回超过七万五千美元(75,000.00美元)的要求。”

决定日期:2020年12月8日

Amato诉汽车俱乐部AAA跨保险交换,美国宾夕法尼亚州西区地方法院,第2号:20-CV-00684,2020年WL 7222769(W.D。Pa。2020年12月8日)(霍纳克,美国)

因未能充分事实证明(五个事实)以建立知识或无视疏忽而提出的错误信念申诉(费城联邦)

这是许多2020年因未能指控比定罪指控而被驳回的最新恶意案件。这是本月的第二种意见,即即使有充分理由否认恶意原告未能辩护必要的科学依据,也未能提出必要的科学依据。

在该UIM违反合同和恶意的案件中,被保险人称“(1)她提供了损失通知,并打算从[保险人]寻求保险不足的驾驶人利益;(2)她要求付款并向证明该需求,(3)[保险人]无法进行彻底和公正的调查,(4)[保险人]无法与[被保险人]交流,(5)[保险人]拒绝支付该需求,并且( 6)结果,[被保险人]将继续遭受损失和损害。”

保险公司采取行动,驳回了恶意索赔。

“第12(b)(6)条驳回的动议检验了申诉的充分性。为了向被告提供合理的通知,原告必须提供“不仅是标签和结论,而且对诉讼原因的提法陈述也不会。” 贝尔·阿特Corp.诉Twombly,《美国判例汇编》第550卷第544、555页(2007)。第三巡回法院指示复审法院分两部分进行分析。首先,任何法律结论都应与事实充分的指控分开,并予以忽视。 福勒诉UPMC幕后黑手,578 F.3d 203,210-11(3d Cir.2009)。第二,法院确定所指控的事实是否构成合理的救济要求。”

本投诉“未能包含有关[保险人]行为的具体事实,包括那些支持恶意索赔的事实。该巡回法院的地区法院“常规地驳回了恶意指控,仅援引了“裸露的”秘密指控,但没有事实依据,足以将其提高到合理的水平。”

为了支持,普拉特法官援引了 帕珀特法官的Elican判决, 斯隆斯基法官的碳粉裁决Buckwalter法官的Pasqualino裁决.

被保险人未能提出“五个事实”,即“谁,什么,什么地方,什么时候,为什么”,“以及[保险人]的行为似乎构成了恶意。”即使在粗略的索赔可能足以合理地拒绝不合理的利益的情况下,法院仍然必须有足够的指控才能“合理地推断出保险人知道或ck顾后果地忽略了拒绝合理利益的缺乏合理依据”。充分指控不合理与知识之间的这种分歧出现在例如 帕斯夸利诺 .

最近,在普拉特法官就此案发表意见的前一天,奎尼奥斯·亚历杭德罗法官在怀特诉旅行者一案中发表了她的意见, 本周初总结。就像普拉特法官和帕斯夸里诺的观点一样,奎尼奥斯·亚历杭德罗法官发现,被保险人断言该保险公司在明知或in顾后果地拒绝提供保险方面采取了有力的指控。

最后,普拉特法官援引第三巡回法院的史密斯意见, 总结在这里 ,提醒当事方和法院,“仅凭'不立即加入对保单限额的要求就不能构成恶意。”

普拉特法官的确给予了被保险人修改的许可,而不是以偏见驳回恶意投诉。

决定日期:2020年12月8日

萨特菲尔德诉GEICO,美国宾夕法尼亚州东区地方法院,CV 20-1400,2020年,WL 7229763(美国宾夕法尼亚州,2020年12月8日)(Pratter,J。)

如果在辩护不良信仰案件的第一案中,如果有人在第一时间被保险,则保险人可以超越四项投诉来确定(《宾夕法尼亚州第三巡回法院》)

第三巡回审理了中心问题,即被告是否是被保险人,以及如何在关于承保范围和恶意索赔的裁决中分析该事实问题。

具名被保险人与女友去野餐,在会见中与被保险人孩子的母亲见面。女友也是一位被保险人,但母亲对保险合同并不熟悉。母亲决定移动被保险人的汽车,并在驾驶汽车时撞上了原告。受伤的原告起诉了两名被保险人和母亲。

承运人承保了指定的被保险人,但采取的立场是母亲不是允许的使用者,因此不是该保单下的被保险人。母亲作出了判决,并把她的恶意和违反合同要求移交给了起诉承运人的受伤原告。

初审法院对保险人作出了简易判决,第三巡回法院予以确认。

“四角规则”不适用于确定一方是否为捍卫目的而被保险人

第三巡回法院首先解决了“四角规则”是否包含对一方当事人是否是被保险人的确定的问题。

宾夕法尼亚州最高法院从未解决过这个问题。

保险人辩称,即使投诉另有说明,接受母亲不是被保险人的立场也并非出于恶意,因为有关该问题的法律尚未解决。承运人断言可以使用外部证据表明母亲不是被保险人,并据此拒绝承保。第三巡回法院同意“由于宾夕法尼亚州法院尚未对此问题做出裁定,[保险人]在“合理地确定[母亲]不是本保单的被保险人之后,没有恶意行事。”

关于承保范围本身的案情,法院得出结论,“当保险人在提起诉讼之前确定索赔不在保险单的范围之内时,它没有抗辩的权利,因为它有效地“限制了”索赔到这里,保险人调查了索赔,并确定母亲不是被保险人,因为她不是允许的使用者。 “确定之后,四个角规则不再适用。 [保险人]没有义务捍卫,其行为也没有恶意。”

信仰不良 Investigation

然后,法院继续审查是否可以仅基于保险人的调查是出于恶意进行陈述而提出恶意索赔。正如在此博客上重复的 广告 ,这是一个真正的问题,那就是当没有其他应得的保障时,是否有针对不良调查实践的独立恶意声明。例如看 这篇文章来自2020年1月 , 这个 从2020年8月开始发布这篇文章来自2020年8月上旬。但是,在这种情况下进行的仔细检查表明,缺乏调查的恶意声明实际上与承保范围相互关联。因此,这不是一方当事人试图证明恶意的一种情况,即使没有承保范围。

法院认为,基于调查的恶意是单独的诉因,而不仅仅是恶意的证据,法院认为,“在这种情况下,出于诚信,需要根据诚信调查认真,准确地做出保险裁定”。母亲辩称,记录表明,她“暗示”可以使用汽车,而承运人以不诚实的态度行事,事实是“足以为[保险人]提供合理的行动依据。”不合理地未能意识到她暗示了允许。法院不同意,没有找到足够的证据来驳回对该问题的简易判决。

No Common Law 信仰不良 Claim

“最后,尽管普通法恶意行为的标准与法定恶意行为有所不同…………针对恶意行为的普通法诉讼是一项合同索赔。因此,由于[母亲]不是被保险人,所以她不是合同的当事方,并且她没有普通法的合同要求转让……。”

决定日期:2020年12月8日

Myers诉Geico Cas。公司,美国第三巡回上诉法院,2020年,编号19-1108,WL 7230600(2020年12月8日,日期3d)(费舍尔,雷斯特雷波,罗斯,新泽西州)

否定拒绝接受第一方医疗利益的信念(西部地区)

在这一第一方医疗保险案件中,被保险人通常声称承运人违反了保单并且没有为所提交的所有账单支付医疗保险。被保险人还声称,承运人选择了一位有偏见的医生来进行独立的医学同行评审。

法院驳回了违反合同和恶意索赔的请求,并允许修改。

关于违反联系方式的索赔,投诉书未包括“该政策的基本条款,包括与第一方利益有关的条款。”被保险人从来没有说过“为什么她所涉及的医疗是……事故的结果,是合理和必要的,或者为什么[保险人]依靠“独立医疗同行审查”来拒绝进一步的医疗福利是不合理的。”

此外,投诉“没有充分辩护她为[保险人]据称未能支付第一方利益而寻求的损害赔偿。尽管[保险人]可能已收到拒绝付款的账单,但投诉人没有充分说明服务范围或账单金额以识别[被保险人]在这种情况下可能寻求的损害。因此,[被保险人]在没有充分辩护违反合同的内容的情况下,没有充分辩护违反合同的要求。”

关于恶意索赔,投诉仅称保险人“未能完成迅速而彻底的调查,进行了不公平,不合理的调查,未能客观公正地评估其索赔,并选择了有偏见的同行复审医师。”这些一般性指控不符合Twombly / Iqbal标准。被保险人“没有为这些法律结论提供任何事实依据”,因此缺乏在驳回动议中幸存的特殊性。

承运人还根据《汽车金融责任法》(Pa.C.S. 75)驳回了恶意索赔。 §1797年,《反诚实信用法》优先于《中国法》第42条。 §8371。

法院指出,宾夕法尼亚州最高法院尚未决定这些法规是否冲突以及第1797条何时/是否先于第8371条的问题。 §8371的规定。”但是,宾夕法尼亚州的联邦地方法院在优先权范围上存在分歧。 “虽然法院同意根据MVFRL对第一方利益的索赔,第1797条通常优先于第8371条,但[[a]多数法院认为,如果保险人的不法行为超出了第8371条的索赔范围,或显然不符合第1797(b)条规定的程序解决的第1797条。””

被保险人没有为逃避先发制人的辩护而提出充分的事实,正如她没有就违反合同和恶意索赔而提出充分的事实一样。再次如此,该要求被撤消,并允许修改。

决定日期:2020年12月7日

弗兰克斯诉全国财产案&伤亡保险公司,宾夕法尼亚州西区美国地方法院,第2号:20-CV-01290-MJH,2020年,WL 7142687(W.D。Pa。Dec. 7,2020)(霍兰,J。)

确保适当地导致不合理的拒绝/延迟,但不知道或无视忽视; UIPA / UCSP并非恶意的依据(费城联邦)

保险公司成功地驳回了UIM的恶意索赔。尽管原告辩护有足够的事实表明保险人的行为是不合理的,但原告未能充分辩护说保险人的行为是明知或鲁re的。

事实背景

投诉称,与侵权人和解后,被保险人向其自己的承运人要求UIM保单限额。要求是书面形式,并附有医疗文件,并要求在30天内答复。 30天内没有响应,被保险人对32 nd 一天,之后又一个月。承运人的理算人在发送第三天的请求时做出了回应,即承运人不同意原告对其受伤的估价。在同一天,被保险人还索要一份保险单,承运人最初拒绝提供该保险单,但最终在将近六个星期后寄出。被保险人提出了更多她要求的有关文件的要求,但没有得到答复。

她辩称从未向她提供过“(1)延误调查UIM索赔的书面解释,(2)关于何时可以就该索赔做出决定的任何指示,或(3)关于索赔状态的任何书面解释。”她的主张。”取而代之的是,在最初提出要求的六个月后,保险公司提出了书面要求,以仲裁UIM索赔。

因此,六个月内仅有的两次通信是对估价和需求仲裁提出异议。

被保险人以违反合同和恶意为由提起诉讼。承运人开始仲裁UIM索赔,并驳回恶意索赔。法院批准了仲裁的动议,并保留了被保险人的承保范围索赔,等待仲裁。它驳回了恶意指控。

Alleged Bases for 信仰不良

被保险人因其不诚实的主张而被指控有七个根据:

  1. “未能及时合理地确定福利的适用性;”

  2. “未能支付福利或解决她的UIM索赔;”

  3. “不合理地延迟付款;”

  4. “未能在要求时提供…政策的副本;”

  5. “未能回应多次沟通尝试;”

  6. “无理地拖延了对其索赔的评估;”和

  7. “违反了《不公平保险行为法》(UIPA),第40页§1171.1 ,以及《不正当索赔和解实践》(“ UCSP”)指南,《法典》第31编第146.1节 ,即在三十天内未能完成索赔调查,或者在不合理的情况下,每隔四十五天未提供书面说明和预计的完成日期。”

信仰不良 Standards 和 First Element of 信仰不良

法院认为,需要证明以下两个因素才能证明恶意: 兰科斯基 :被保险人必须表明:“(1)保险人没有合理的依据拒绝保单给付利益;(2)保险人知道或re顾后果地忽略了缺乏合理依据的情况。” QuiñonesAlejandro法官指出,第一个要素涵盖了一系列保险人的行为,例如“保险人’缺乏诚信调查,或者在保险人延迟处理被保险人的情况下未能就UIM索赔[,…或]与索赔人沟通’s claim.”

被保险人恳求支持一项不合理行为的合理索赔,以拒绝索赔。她“指称,在原告最初提出UIM索赔与[保险人]提出书面仲裁要求之间的近六个月内,原告’的律师试图进行沟通……至少有五次机会,以获取有关原告状态的任何最新信息’的主张。”保险公司仅对争议估价作出一次回应,然后在三个月后对仲裁作出回应。这足以说明“调查和解决原告的不合理延误”’s claim.”

Second Element of 信仰不良 Not Met

证明知识或鲁ck无视的行为不只是过失或判断力差。辩称“仅仅存在延迟本身是不够的。” “相反,法院必须考虑可以从中推断出被告保险人的事实,知道它没有理由否认索赔;如果延迟是由于需要进一步调查甚至是简单的过失所致,则没有恶意。'”“在涉及延迟或未进行调查或沟通的案件中,法院发现延迟的时间与推论有关知识或鲁ck的无视。” QuiñonesAlejandro法官列举了一些案件,这些案件的调查拖延了一年和两年以上。

她接着发现,被保险人没有提出明知或不顾后果地无视拒绝或延迟付款的合理要求。 “在恶意情况下,前提是保险人’由于延迟和无法沟通,法院通常只能推断出合理的知识或不顾后果地无视延迟时间长于六个月的情况。”她引用了 高等法院的格罗西判决 (延迟一年),以及 Judge Leeson’s 一月 2020年Solano-Sanchez decision (延迟两年)作为其他示例。

相比之下,“ [保险人]对原告采取行动之前所经过的时间’要求仲裁的索赔大约六个月。此外,原告中没有任何内容’的投诉将这段时间归因于[保险人的知识或re顾后果地忽略了拒绝(或延迟)索赔的合理依据,而不是“纯粹的疏忽”甚至是实际的调查需要。如果没有更长的延误与上述先例中确定的延误或本法院可以推断出旅行者在知情的情况下采取行动或不顾后果地无视其行动的不合理性而提出的其他事实指控,原告就没有提出足够的事实来合理地指控她的恶意主张的第二个要素。因此,原告’的恶意投诉被驳回。”

UIPA or UCSP Violations Cannot Form Basis for 信仰不良 Claims

法院指出,在处理恶意索赔时,“对UIPA或UCSP的违法行为本身不能建立恶意,并且第三巡回法院也未进行审议。” QuiñonesAlejandro法官援引第三巡回法院的裁决 浸出 (“将'inofar认定为[plaintiff’s]出于恶意指控而提出的指控是基于据称违反了UIPA的规定,因此在法律上以失败告终。屁股’卡斯英斯Co.,29 F. App’x 823,827(2002年3月3日)(认定所谓的UIPA或UCSP违规行为与评估恶意索赔无关),以及 沃森 (“观察到,自从目前的恶意标准在Terletsky确立以来,[Third]巡回法院的…拒绝将违反UIPA的行为视为恶意的证据。’)。”

决定日期:2020年12月7日

怀特诉旅行者公司,美国宾夕法尼亚州东区地方法院,CV 20-2928号,2020年,WL 7181217(美国宾夕法尼亚州,2020年12月7日)(QuiñonesAlejandro,J。)

信仰不当可以在政策条款有异议的情况下继续进行,任何一方都不得生产原始政策(西部地区)

此案涉及遗失的伤残保险单。

被保险人声称他从未在1990年收到原始保险单。在25年后提出残疾索赔时,保险人同样没有正本,只能出示“替代”或“副本”保单。被保险人确实有各种申请表,法院在就即决判决动议作出裁决时考虑了这些申请表。

被保险人声称他有终身残疾政策,而承运人则声称被保险人在残疾后仅有权获得两年的赔付。被保险人因违反合同,侵权行为,恶意和违反《不公平贸易惯例和消费者保护法》(UTPCPL)而被起诉。保险公司动议对所有方面进行简易判决。

法院首先驳回了保险人违反合同的动议。尽管替代保单和/或复制保单可以支持保险人已支付所有应付款的立场,但保险人仍必须证明这些保单准确反映了实际保单。因此,与被保险人的证词有关,被保险人关于他所要求的终生承保范围的证词与保险人的证词有关,替代和/或复制保单与原始保单完全相同,必须由事实决定。因此,对合同行为的简易判决被驳回。法院还认为,在通科维奇(Tonkovic)和伦佩尔(Rempel)的领导下,被保险人的合理期望是公开的事实。

关于恶意索赔,法院首先提出了相关的法律原则,并重申,被保险人不必证明自己的自私行为或恶意。 兰科斯基 。法院随后驳回了关于恶意的即决判决动议。

被保险人提出了许多支持恶意的事实。

  1. 被保险人称承运人的理算人讽刺地评论说,被保险人的索赔很方便地落在保单的有效期限之内。

  2. 当要求提供保险单副本时,保险人的答复不一致。它首先发送了“替代策略”,然后发送了“副本策略”。两种保单都缺少页面,并且都与他认为自己实际购买的保单不同。

  3. 被保险人辩称,承运人“不保留保单原件的做法进一步证明了对被保险人的恶意,因为这种做法将负担转移给了被保险人以制定保单条款。”

  4. 承运人“即使在他接近65岁时提供了购买新保单的机会,也从未告知[被保险人]保单的相关限制。”

另一方面,承运人辩称,它有合理的理由拒绝承保,排除恶意。法院回应说:“尽管最终可以证明这一点,但法院无法通过一项简易判决的动议确定[保险人]是否有合理的理由予以拒绝。而且,正如[被保险人]所观察到的那样,[保险人]在索赔过程中的行为构成了支持其索赔是恶意的索赔的证据。”

法院同样驳回了对UTPCPL索赔的简易判决。被保险人成功地将其论证框架化为发布保单时的欺骗行为,而不仅仅是付款失败(根据UTPCPL不可起诉)。

被保险人“表明,[保险人]代理人作出的陈述是,他正在购买一项提供“直至65岁的终生利益”的伤残保险单,他有理由依靠这些陈述,并且由于[保险人]以后遭受了损害,他认为,保单之所以没有提供这项福利,是因为他直到年满60岁才成为残疾人。他提供了充分的证据来支持UTPCPL提出的索赔,必须由事实三者共同权衡。”

对其余索赔的简易判决也被拒绝。

决定日期:2020年11月30日

Falcon诉西北共同人寿保险公司,美国宾夕法尼亚州西区地方法院,CV 19-404,2020年,WL 7027482,(W.D。Pa。Nov. 30,2020)(道奇,M.J。)

没有对被保险人或仅因估价纠纷导致的主动索赔处理未披露的关于其他保险承保范围的错误信念

受伤的原告人拥有四辆汽车的UIM保险。通过堆叠,UIM的承保金额为60,000美元。被保险人同意以$ 50,000赔偿他的索偿。

达成和解后,原告提请承运人注意,他的继子对同一承运人也有汽车政策。原告的立场是,由于他们居住在同一个家庭中,因此按照Stepon的政策,他是被保险人。如果为真,这将使UIM的潜在承保范围从60,000美元大幅增加至160,000美元。

但是,继子的政策列出了其他家庭住址。继父告诉该承运人这不准确,因此对继子进行了调查’的地址随之而来。承运人最终同意为UIM提供额外的100,000美元承保,但没有找到增加诉讼和解费用50,000美元的事实依据。

保险人的估价索赔处理

法院从记录中接受了承运人的事实陈述。被保险人两次与承运人就索赔额达成协议,只是后来改变航向并增加了他的需求。承运人没有争论这些逆转,而是“重新开放,重新评估并继续以迅速,合理的方式与原告进行谈判。”而且,承运人这样做是“尽管[原告’s]一年多来一直拒绝参加SUO(经宣誓的陈述),并且拒绝提供发布医疗记录的授权,而这两项都是[保险人]有权获得的调查工具。”

法院还同意,被保险人仅给承运人“过短的时间窗口以响应他的要求,并拒绝给予任何延期。 …然而,[保险人]继续与原告合作,并向他解释[保险人]需要什么,[保险人]为什么需要它,以及[关于]他的索赔决定的依据。”

保险公司在受伤后数年获得了独立的医疗检查,得出的结论是没有增加赔偿金额的依据。这项评估是在被保险人一再表示要接受额外手术的时候进行的,这是增加索赔额的基础’的价值。截至该案的记录创建时间,该手术尚未进行。

塞尔科内法官表示,保险公司“合理地评估了原告UIM的索赔……并合理地认为,如果原告确实接受了手术,那么该索赔可在那时再次进行重新评估。”

据称未能确定Stepson的地址

恶意索赔的重点是保险人’继子的保单以及他自己的保单也涵盖了涉嫌未披露被保险人的情况。这又归结为事故发生时继子实际居住的地方,以及保险人对继子有什么了解’承保继子的住所’s auto policy.

记录显示,继子是用其亲戚父亲的家庭住址来申请保险的,而不是继父的住所。此外,继子上没有任何表情’的承销文件,表明继子是原告而不是亲生父亲。经过大量调查后,保险人同意原告是继子保单下的被保险人,因此接受了继子实际上是原告而不是其亲生父亲的住所。然而,如上所述,保险人拒绝在任何实际的额外手术及其评估之前增加其结算金额。

信仰不良 Analysis

被保险人以违反合同和恶意为由提起诉讼。恶意投诉的依据是,根据承继人的保单,承运人而不是继父有义务披露额外的100,000美元承保范围。因此,原告称承运人误导了继父投保人以为承保范围只有60,000美元,这为法定的恶意追偿奠定了基础。

保险人成功地针对这一恶意索赔提出了简易判决。

切尔科内法官发现“向被告提出的案件,该法院远远不足以使事实发现者能够作出恶意发现。”继父所做的只是暗示承运人:(1)在确定继子的实际地址时应该更加精明,(2)对继子的住址提出质疑,(3)发现他的住所不一致,(4)“会已经并且应该已经发现[继子]与原告同住,”(5)必然会导致承运人意识到继子的政策应该被添加到继父中’适用的政策限制。

法院拒绝了这种投机性叙述,因为它远没有证明恶意的那种鲁ck或故意的不当行为。推定的未能发现额外的100,000美元承保范围至多是疏忽大意,并且“保险公司的过失或错误判断并非恶意。”

此外,法院显然不认为此案有过失。塞尔科内法官描述了原告将继子的承销历史转换为“没有发现[继子]的实际住所的无根据和不合理的依据,无非是企图暗示发现恶意的证据依据。”原告未能确定承运人未能遵循的任何程序,无法确定继子与他的亲生父亲的住址,这是继子和他的亲生父亲最初获得保单时提交的地址,以及保单上使用的地址。

法院称此案实际上是一场估值争议。

如上所述,保险人的理赔处理是合理的。它考虑了多个要求以重新评估索赔,即使在解决之后也是如此。它还同意增加100,000美元的承保范围,“一旦[stepson的]实际地址…获知…并得到核实,就不会出现有意义的延迟”

Cercone法官指出:“ [在此背景下,人们普遍猜测,参与其中的[保险人]校长从事某种行为,目的是为了增进[保险人]对原告的信托义务的财务利益,或者他们鲁ck地追求了能够做到的行为。如上所述,原告试图建立缺乏诚意的行为严重不足,而且还不够。”保险人没有发现任何东西’的索赔处理“即使在遥远的地方也会引起自我交易的阴影。”

塞科内法官发现“没有证据表明被告没有在调解过程中真诚地调查,估价和与原告进行谈判,也没有停止这样做。”

总而言之,塞科内法官指出:

简而言之,原告未能提供足够的证据以使他们对不诚实的保险业务索赔提出有利的调查结果。原告的证据与被告在寻找家庭保单持有人期间未发现[继子]的政策以及[原告] UIM的主张有关,无法承担原告试图承担的重担。 [保险人]直接要求原告确定居住在其家庭中的任何家庭成员所欠的汽车。当他们要求时,他们没有发现甚至暗示[stepson]和他的汽车。反映出在[Stepson's]保单中使用的地址的证据看起来与兑现其被保险人的陈述和开票要求一致,并且在任何情况下都没有提供明确和令人信服的证据表明被告人采取了自我交易或其他类似措施为了制止其在调整和谈判[原告] UIM索赔中的诚意义务。”

决定日期:2020年11月30日

Bogats诉State Farm Mutual汽车保险公司,宾夕法尼亚州西区美国地方法院,第2号:18CV708,2020年,WL 7027480(W.D。Pa。Nov. 30,2020)(J.Cercone)

事实证明,关于覆盖范围否认的事实争议排除了信仰不佳(新泽西州联邦)

此案涉及水失承保争议。事实问题是造成损失的原因是特定事件还是随着时间的流逝而损坏了被保险人的财产。

保险人拒绝承保,被保险人因违反合同,恶意,违反《消费者欺诈法》(CFA)和不合情理而被起诉。法院裁定被保险人损害赔偿的真正原因存在合理的事实争议,但驳回了恶意和终审法院的要求。

关于恶意索赔,法院规定了以下标准:

  1. “针对新泽西州第一方保险索赔的恶意索赔,要求原告证明保险人(1)没有“拒绝保单利益的合理依据,并且…[有]知识或re顾后果地无视拒绝索赔的合理依据。”

  2. “根据此“有争议的标准”,原告无法根据法律确定对实质性索赔进行简易判决的权利,则无权要求保险人索赔’出于恶意拒绝付款。”

  3. “换句话说,如果存在有争议的事实的重大问题而无法依法进行即决判决,则被保险人不能维持恶意的诉讼理由。”

  4. 因此,即使在驳回动议的阶段,存在实质性事实的真正问题也将需要驳回恶意请求。”

但是,这种情况下的恶意主张无法生存。有一个真正的事实问题与覆盖范围直接相关,即失水是由于一次事件还是随着时间的流失引起的。被保险人本人承认,“某些事实,如果属实,将至少为被告提供“合理辩论”和“合理依据”’拒绝承保。”

法院还驳回了终审法院的诉讼请求。法院指出,终审法院不适用于拒绝保险金的问题,并且发现有争议的索赔是针对保险金的拒绝,而不是某种欺诈。

决定日期:2020年11月25日

史密斯诉州农场火灾和伤亡公司美国新泽西州地方法院区号CV1910319RMBAMD,2020年WL 6938432(美国新泽西州2020年11月25日)(Bumb,J。)

无需辩护或承担责任的费城(费城联邦)

这种违反合同和恶意的案件集中在关于“广告伤害”含义的承保范围争议上。潜在的投诉称被保险人对其自己的产品作出了虚假陈述,而不是贬低了他人的产品。保险人辩称,这些事实不构成广告损害,法院同意,认为没有责任为基础案件辩护。因此,违约索赔被驳回。

法院还驳回了恶意指控,“因为被告没有责任在[基础]诉讼中为原告辩护。参见例如青蛙,开关&Mfg。Co.,Inc.,193 F.3d at 751 n.9(拒绝恶意索赔,因为‘恶意索赔无法幸存下来,从而确定了没有义务捍卫辩护…。”);大陆伤亡公司诉Westfield Ins。 Co.,No. 16-5299,2017 WL 1477136,at * 10(E.D. Pa.Apr.24,2017)(驳回违反合同索赔的要求,因为相关投诉并未触发辩护义务); 珠穆朗玛峰。英斯公司诉Valley Forge,Inc.,140F。 3d 421,432(E.D. Pa。2015)(“由于[被告]没有义务在基本诉讼中为[Plaintiff]辩护或赔偿,因此不能违反合同或提出恶意索赔。”)

决定日期:2020年11月23日

Vitamin Energy,LLC诉Evanston Insurance Company,美国宾夕法尼亚州东区地方法院,CV 19-3672号,2020年,WL 6866887(美国宾夕法尼亚州,2020年11月23日)(Slomsky,J。)