2018年7月的每月存档

2018年7月不良信仰案件:没有不良信仰的地方:(1)拒绝是合理的;(2)拒绝做出拒绝的决定;法院还解释了补办VS的义务。捍卫职责(新泽西州上诉部门)

在这种情况下,集中讨论的重点是捍卫义务和偿还义务。如果投诉涉及报道,则必须提供辩护,但有两个例外。如果存在被保险人未发现的索赔,或者保险人问题不能通过针对被保险人的基础行动来确定,则辩护义务成为偿还辩护费用的义务,前提是后来确定保险到期。因此,保险人可以保留其权利和争议范围,这可以将辩护义务转变为偿还义务。

在这种情况下,与投诉中的指控相比,存在使用反并行和反顺序语言的保单排除,过早地“命令[保险人]对辩护承担责任,因为尚不清楚在排除中使用反并发和反顺序语言,是否 任何 索赔将被涵盖。”因此,保卫义务变成了偿还义务。

被保险人解决了索赔,并根据格里格斯规则寻求赔偿。在格里格斯(Griggs)案中:“如果保险人错误地拒绝了承保范围和对被保险人的抗辩,以至于被保险人有义务在后来被保单涵盖的诉讼中为自己辩护,则保险人应对根据被保险人或他所作的和解。该规则的唯一限定条件是,在结算中支付的金额是合理的,并且支付是出于诚信。”法院拒绝对本案适用Griggs,因为本案是出于善意拒绝辩护和掩护的义务。

此外,在拒绝索赔所采取的步骤中,保险人没有违反其诚信义务。拒绝索赔没有不合理的延迟,也没有任何意图损害被保险人的意图。

该意见很好地概述了新泽西州有关政策解释和承保范围争议,涉及排除条款的承保范围争议以及反并行/反顺序条款的法律。

Date of Decision: 七月20, 2018

Wear诉Selective Insurance Co新泽西州高级法院上诉庭,证件编号: A-5526-15T1 A-0033-16T1,2018 N.J.超级LEXIS 108(App。Div.2018年7月20日)(Koblitz,Manahan,Suter,JJ。)

2018年7月不良信仰案件:当保险人遵循有关除外责任的相关判例法时,不良信仰索赔是无罪的(费城联邦)

为了完成电缆安装,Comcast与FTS签约,FTS与CVRS签约,后者“雇用了Jeremy Hays”,后者向田纳西州的CVRS和Comcast提出了工伤赔偿申诉。随后,“康卡斯特(Comcast)向FTS提出了第三方投诉[],要求海斯(Hays)要求工人赔偿康卡斯特(Comcast)的赔偿。” FTS(被保险人)与苏黎世美国保险公司(苏黎世保险公司)签订了商业一般责任险政策(“ CGL保险单”),并与美国苏黎世保险公司(AZIC保险公司)签订了工人赔偿政策。 FTS寻求苏黎世的承保,并向AZIC提出了第三方投诉,以赔偿工人的赔偿金。

“ CGL政策包含合同责任排除条款,不包括FTS在合同或协议中承担的某些损害,但该排除条款不适用于'保险合同'。”此外,“ Comcast与FTS之间的赔偿协议是”保险合同“ ”,如果基础工人的赔偿要求构成侵权责任。

这家苏黎世的保险公司寻求一项声明性判决,声称“根据CGL政策,它不对FTS承担任何责任”,而AZIC则针对FTS提出了答辩和反诉,“ Comcast的明示合同弥偿要求不涉及其第一方工人的赔偿范围来自FTS。”最后,被保险人以不诚实的理由对保险人提出反诉。

CGL政策:

CGL政策不适用于合同责任,“除非被保险人在没有合同或协议的情况下承担此类责任,或者被保险人在“保险合同”中承担此类合同责任。”在审查田纳西州法律时,海斯提出了劳工赔偿索赔,该法院认为劳工赔偿法不属于“侵权责任”,因为田纳西州法律“豁免了对田纳西州工人有责任的实体’赔偿得益于侵权责任。”

工人的补偿政策:

工人赔偿政策不包括“合同规定的责任”。在宾夕法尼亚州,保险人的辩护义务仅基于投诉中的指控。在此问题上的第三方投诉称“ FTS有明确的合同义务进行赔偿。”投诉中涉及的合同义务“触发了排除合同中承担的责任”。因此,工人的补偿并不能保护FTS。

不良信仰主张是无罪的:

保险人辩称,法定的恶意索赔是“无根据的,因为(保险人的)承保范围是合理的,并且与决定该问题的决定相符。”被保险人“认为[保险人]拒绝根据《 CGL政策》给予利益的决定是出于恶意,因为苏黎世忽视CGL政策中“侵权责任”的定义是不合理的。”此外,被保险人认为,当保险人将被保险人确定为Hays的雇主时,保险人提出了相互矛盾的论点,并否认了《工人赔偿政策》所涵盖的范围。

法院裁定:“ [保险人]有合理的理由拒绝根据CGL政策进行承保,其事实与该案的判例法相符。”此外,法院得出结论认为,保险人未做出覆盖范围相反的结论,因为“苏黎世未根据CGL政策否认其覆盖范围,因为它认为FTS是Hays’的雇主,而是因为它相信Hays’s claim for workers’赔偿金并不意味着侵权责任。”因此,恶意索赔是毫无根据的。

Date of Decision: 七月17, 2018

苏黎世美国保险公司诉FTS USA,LLC美国宾夕法尼亚州东区美国地方法院,民事诉讼编号: 17-1156,2018美国区LEXIS 119431(美国宾夕法尼亚州2018年7月17日)(Slomsky,J.)

2018年7月不良信念案件:(1)对不足的专家报告的依赖可能是不良信念; (2)法院拒绝违反开利的先前尝试以终止其他损失后的政策(费城联邦政府)

在这种情况下,被保险人认为承运人对专家(一名身份不明的水管工)的依赖是不合理的。保险人的立场是,理所当然地依靠专家做出合理的决定。法院认为,如果原告可以证明对不充分的专家报告的不合理依赖,则可以发现恶意。

在这种情况下,原告指称该报告没有提到专家,没有签名,也没有提供事实依据来支持其结论。尽管法院确实发现报告中有事实支持,但报告仍然不足,因为专家在检查所涉损害方面并没有超出范围,并且“对确定潜在损害的潜在证据进行了相当详尽的分析。造成损坏的原因。”

因此,有人提出一个合理的主张,即承运人对本专家报告的依赖是不合理的。相比之下,法院审查了其他案件,这些案件“比这里所指称的调查过程更全面,更详细。”

承运人还力图提及其先前因不同损失而终止被保险人保单的努力。承运人的终止工作被保险部门推翻了。被保险人认为,这“与[承运人]是否了解或re顾后果地缺乏拒绝否认原告的任何合理依据有关。’[现在有争议的索赔]的保险索赔。”

法院拒绝从申诉中删除这种语言。

更广泛地说,法院对法律进行了概述,分析了构成拒绝保险的合理基础的因素:“保险人不必证明他们对被保险人的评估。’s claim was 正确 为了表明他们具有合理的承保决定依据,从而胜过法定的恶意投诉。…‘在保险人那里找不到恶意’……而是,保险公司必须根据决策时的可用信息简单地证明其具有合理的承保范围依据。 ……“在确定保险人是否有合理的拒绝福利依据时,法院应检查保险人在评估索赔时考虑的因素。”合理依据标准强加了一项要求,“保险人在拒绝支付保险金之前要对索赔进行适当的调查。 ……最终,“诚信声明是针对特定事实的,并取决于保险人对被保险人的行为。”…法院必须分析眼前的事实,以确定保险人是否’针对特定保险索赔的决策程序就足够了,因此从法律上不能说它构成恶意。”

Date of Decision: 七月18, 2018

Overbrook Properties,LLC诉Allstate Indem。公司宾夕法尼亚州东区美国地方法院,民事诉讼编号: 18-630,2018美国区。雷克西斯(Lexis)118766(美国宾夕法尼亚州2018年7月17日)(贝森,J.)

2018年7月的不良信仰案件:(1)否认迟发通知,而不显示偏见,可以作为不良信仰的依据; (2)没有欠佳的理由(西部地区)

今天,我们讨论西部地区法官Hornak在7月17日和18日发表的两项意见。

FAPD恶意案件中的关键问题是根据事前通知,承运人的承保范围遭到拒绝。被保险人认为,保险人必须在拒绝之前表现出偏见,但保险人认为,偏见仅与承保范围有关,而与恶意无关。西部地区的Hornak法官不同意,并发现基于延迟通知而没有造成偏见的拒绝承保可以作为断言拒绝是不合理的依据,满足了法定恶意指控的第一要素。

申诉还提出了一个合理的声称,即这种否认是明知或鲁re的。一个关键因素是据称未能在拒绝索赔之前充分调查损失。因此,法院拒绝驳回恶意申诉。

作为在处理延迟通知/偏见问题之前的背景,法院包括以下声明:“被保险人必须最终表明,保险人出于某种出于自身利益或恶意的动机而违反了诚信义务。” 最高法院已明确 尽管表现出自身利益或恶意可能会提供证据支持恶意索赔,但这些并不是恶意索赔的必要要素。

法院还列出了一些可能构成恶意的行为:“处理索赔的不合理延误;轻率或毫无根据的拒绝付款;无法与被保险人沟通;以扩张的方式行动。 。 。 。当保险公司进行不充分的调查时,也可能出现恶意索赔。” 正如该博客多次提到的,一个真正的问题是,不否定或延迟利益的行为是否可能是恶意单独存在。

这与第二天在坎贝尔发表的霍纳克法官的意见一致,并指出:鉴于驳回违约索赔,“不良信仰”索赔无法生存。 青蛙,开关&Mfg。Co.诉Travellers Ins。公司,193 F.3d 742,751 n.9(3d Cir.1999)(“[W]在没有辩护义务的地方,有充分的理由拒绝为诉讼辩护。”).
Dates of Decision: 七月17, 2018 和 七月18, 2018

FAPD,LLC诉汽车所有人保险公司。,No。2:18-cv-00428,2018美国区。雷克西斯(Lexis)118776(2018年7月17日在宾夕法尼亚州W.D.宾夕法尼亚州)

坎贝尔诉国家农场火灾& Cas. Co.,2:18-cv-00292,2018年美国地区。 LEXIS 119973(W.D. Pa.2018年7月18日)(J.Hornak)

2018年6月的不良信仰案件:以一种保留完整而详尽的索赔文件的价值的观点来看,未能确保目前的清晰和令人信服的证据是(1)保险人缺乏合理的估计依据,以及(2)延迟导致不信任(费城联邦)

火灾损坏了被保险人的财产后,由于调解员对拆除和建筑成本的不同意见,对财产进行了六次检查。还需要时间解决租户保险公司的付款责任。被保险人以违反合同和恶意为由提起诉讼,称该保险公司不当地延迟了理赔和付款,并拒绝支付该保单项下的“足够的保险利益”。

根据宾夕法尼亚州的法律,如果保险人缺乏拒绝承保范围或导致付款不当的合理依据,则可以提出恶意索赔。被保险人称:“ [保险人]在没有合理依据的情况下采取了以下行动:(1)仅释放远远低于保单下应付款和欠款的资金;(2)故意延迟付款。”延迟提出恶意索赔的核心是,“原告承担着通过明确而令人信服的证据来确定延迟的责任。”

不良信念拒付资金

被保险人认为,保险人缺乏合理的选择支付金额的依据,因为保险人放弃了其最初的损害估计,对被保险人的损害估计提出质疑,对财产进行了六次检查,并依靠承租人的保险承运人来确定最终损害估计。

法院裁定,被保险人的证据“根据宾夕法尼亚州的法律规定,未能达到恶意索赔要求的明确而令人信服的标准。”该证据不明确且令人信服,因为它没有反映“轻率或无根据地拒绝支付保单收益”,并且因为该证据“对[保险人]是否缺乏合理的最终保险付款依据不重要。 ”

错误的付款延迟

法院进一步裁定,保险人对延迟付款不抱有恶意,因为被保险人“在法律上未能达到明确和令人信服的标准”。被保险人依靠上述证据和“毫无疑问的事实,即从首次提出索赔到提起诉讼之间的时间超过11个月。”

首先,法院得出结论,保险人在首次索赔后四个月提供了最终付款。接下来,法院裁定,关于索赔的“连续询问”不明确,没有令人信服的拖延证据,因为被保险人“向[保险人]提交的材料总是得到及时的答复,并且“询问”始终是一致的。”

法院随后得出结论,当“延误应归因于进一步调查的需要”时。 。 。没有恶意发生。”法院认为,“ [六次检查中的每一次都有合理的依据”,如“ [保险人]无可争议的事实陈述所附的[同时]广泛的文件所示”。法院裁定,事实陈述反映了六次检查的必要性。最终,法院得出结论,被保险人没有提供足够的证据来证明“ [保险人的] [支付保险人的义务不取决于[承租人]与[承租人的保险人]之间的保险单或根据该保险单支付的款项。” ”

对保险人作出了简易判决。

决定日期:2018年6月29日

LMT Associates,LLC诉Ohio Casualty Insurance Co美国宾夕法尼亚州东区美国地方法院。 2018年3月17日至3565日LEXIS 109643(美国宾夕法尼亚州2018年6月29日)(Baylson,J.)

2018年7月的不良信仰案件:(1)违反善意隐含盟约和违反合同主张没有单独的诉讼原因; (2)如果因错误理由仅认为保险人的政策解释有利于被保险人(中区),则法定错误信念申明失败

被保险人的人寿保险单保额为25,000美元。最初的政策包括两年的自杀排除。另外两家保险公司获得了原始保单。被保险人后来将其在该保单下的承保范围扩大至100,000美元。十二年后,她获得了一份替换保单,保额也达到了100,000美元。

关于替换保单,被保险人收到了“通知”,该通知通知她有关部分,在切换到替换保单时:“您应该认识到已经存在一段时间的保单可能具有一定的意义。新政策给您带来的好处…在您现有的政策下,发行公司…拒绝承保自杀造成的死亡的时间段可能已过期或可能比拟议的政策更早过期。”

被保险人自杀身亡后,她的丈夫代表自己的孩子提出了全部100,000美元的死亡抚恤金索赔,但保险公司拒绝自杀而拒绝提供保险,而是退还285.12美元加利息的保险费。已支付保单。

会导致歧义和合理的期望

被保险人以100,000美元的保额为由提起诉讼,还提出了一项法定的恶意索赔,并要求赔偿违反诚实信用和公平交易的隐含盟约。法院最终裁定原告对违反合同主张的即决判决。

在下工作 反对 原则上,法院对保单语言进行了广泛的隐含性和专利歧义分析,以及被保险人是否有相同的100,000美元的长期付款历史是适用的期限,而不是替代保单的生效日期。

法院还单独裁定应根据合理期望理论对原告进行简易判决。

替代政策的自杀排除语言表现出“潜在的歧义”,并且上述引文并未缓解这种歧义,因为它没有“最终迫使强迫自杀排除期重新开始……[以替代政策的开始]。”

法院还确定,被保险人“本可以合理地认为,自杀排除在她首次开始根据人寿保险单支付保费两年后到期。 。 。价值100,000美元”,该价格在更换政策之前的12年开始,因此为她提供了合理的承保范围。

替代政策的自杀排除仅用了两句话:“如果被保险人因自杀身亡……我们将不会就有效期不到2年的保险金额支付任何死亡赔偿。如果自杀……在头两个合同年度内,我们将在死亡时支付您所支付的保险费。”

法院的分析是冗长的,但是结果基本上取决于以下观点:被保险人已经为相同的“保险金额”支付了超过十年的时间,并且即使构成“前两个合同年”的内容在阅读时也不清楚。整体政策。

关于恶意索赔,法院对保险合同的解释和恶意索赔作了区分。因此,尽管“ [发现]歧义应因宾夕法尼亚州在保险合同特定情况下有利于被保险人的司法构造原则而被解决,从而有利于原告,”“但没有这样的原则适用于违反诚实信用或法定恶意声明。”

隐含的契约主张与合同主张没有区别

法院还承认,“针对违反诚实信用和公平交易的隐含要求的行为是对合同行为的违反,而不是针对违反诚实信用和公平交易的义务的独立行为。”

“宾夕法尼亚州法律没有承认单独违反诚实信用和公平交易的合同义务。”因此,“如果原告基于同一行为,则原告将无法继续进行这两项索赔。”尽管原告早些时候声称保险公司就被保险人的赔偿金额做出了“承诺”,但“在充分发现之后”,他们“未能提供赔偿”。 任何 额外的证据”表明保险人的行为与“被告基于对合同的解释而拒绝承保”是分开的。

此外,原告在此问题上的唯一证据是保险公司基于其“对自杀排除的解释”(即“构成原告违反合同主张依据的行为。”

本身就没有政策解释支持保险人的信念

最后,法院对法定的恶意申诉作出了简易判决。法院指出,“恶意”是指“任何轻率或无根据的拒绝支付保单收益。”此外,“有必要或不顾一切地无视拒绝承保范围的合理依据。”因此,“ [一个合理的依据是战胜恶意指控的全部条件。”

法院在作出即决判决时解释说:“原告公开承认其诉讼因由是基于[自杀]排除的语言拒绝[保险人]支付保险索偿……而不是提出任何不良证据。在发现中获得了信心。”此外,“原告在否认要求之前不会质疑甚至提及被告的调查程序。”

原告仅辩称,保险公司“行为不当是因为他们在解释模棱两可的排除时依赖于对自己更有利的解释”,而没有明确而令人信服的证据证明这种解释是不合理的,是在明知或know顾后果的情况下做出的。这个事实。法院无法在记录上得出结论:“([保险人]基于其对除外责任的解释而否认福利太过不合理,以至于构成恶意)。”

决定日期:2018年6月28日

Lomma诉俄亥俄州国民生命保险公司。美国宾夕法尼亚州中区美国地方法院,第3:16-CV-2396号,2018年美国区。 LEXIS 108705(医学博士宾夕法尼亚州,2018年6月28日)(马里尼,J。)

 

 

2018年7月不良信仰案件:被保险人无法凭借IPSE DIXIT维持不良信仰主张(中区)

在第一方的医疗福利索赔中,意外伤害得到了赔偿,但没有涵盖因疾病造成的损失。在保险公司作出简易判决动议之前,该记录似乎表明了由糖尿病引起的损失,这将不予赔偿。但是,反对简要判决的书面誓章引起了一个事实争议,即损失是否是由于意外伤害引起的,而意外伤害可能是由糖尿病加剧的,而不是由糖尿病造成的。因此,驳回了对违反合同索赔的简易判决。

对被保险人的恶意索赔做出了简易判决。法院指出,被保险人“必须通过明确且令人信服的证据表明,[保险人]'没有合理的依据来拒绝该保单下的利益,]并且[它]'知道或re顾后果地忽略了其缺乏拒绝索赔的合理依据。'”

在这种情况下,没有任何医疗记录提及伤害,并且大多数提到糖尿病是造成损失的原因。保险人在评估支持与疾病分开的伤害的索赔时所拥有的唯一证据是被保险人在其索赔说明中的母语。 “但是,被保险人不能仅凭背负恶意索赔 ipse dixit。”因此,被保险人就恶意索赔赢得了简易判决。

决定日期:2018年6月28日

长诉哈特福德生命&意外保险公司美国宾夕法尼亚州中区美国地方法院,第4:16-CV-00138号,2018年LEXIS 108014(医学博士宾夕法尼亚州,2018年6月28日)(布兰恩,J。)

 

2018年6月的不良信仰案件:(1)与证明不良信仰无关的UIPA违规行为,必须予以打击;但是(2)事实详细说明了保险公司的否认性索赔,包括未能遵守行业标准,做出可能令人不满意的诚信案例(费城)

在这种情况下,法院允许进行恶意索赔,但是法院裁定,在确定违反宾夕法尼亚州《不良信念法》的行为时,所有对《不公平保险行为法》(UIPA)的引用都是“无关紧要的”。

信仰不正当

被保险人称她“对其被保险人的房屋遭受了“突然的意外意外身体直接伤害”。她声称,保险人“确定[被保险人]遭受了本保险所涵盖财产的损失,但没有为[被保险人]完全赔偿损失。”

据称她遭受了包含人类废物的水灾。投诉称,公共调节员告诉承运人,它没有按照检查清算和恢复证书协会(IICRC)的协议处理索赔,该协议要求去除所有多孔材料。

保险公司的维修估算不包括去除和更换与污水接触的所有多孔材料的费用。

被保险人称保险人“知道其对维修和最终付款的估计不符合保险业和建筑业对水污染造成的损害的估计”,并且保险人严重低估了损害并严重少付了索赔。此外,她声称,保险公司“参与了一种旨在延迟和挫败调整过程的行为方式。”

为了确立法定恶意,被保险人必须证明“(1)保险人缺乏合理的拒绝福利依据; (2)保险人知道或不顾一切地忽视其缺乏合理依据的情况。”该保险公司援引较早的联邦判例法,对宾夕法尼亚州的恶意索赔不当提出上诉,要求将其解雇。但是,法院认为,被保险人的指控并非纯粹是在没有事实依据的情况下做出的法律陈述,缺乏对保险人行为的任何描述。此外,法院认为,被保险人不必“在辩护阶段证明其案件”。

法院裁定“ [被保险人]指控的事实。 。 。事实足以解决[保险人]行为的合理性,因此足以对恶意提出索赔。” “投诉书包含对所谓的恶意行为的大量解释和说明”,其中包括“受污染废物的通知;违反IICRC协议;并且知道估算的维修费用和最终付款不符合IICRC的要求。”被保险人阐明了充分的事实,以制定合理的救济权。

与UIPA违规行为有关的不良信仰主张

接下来,法院将被保险人为违反UIPA提出辩护的企图视为恶意的证据。法院总结了此类努力的历史。结论是,在Terletsky建立两部分恶意测试之前—最近被宾夕法尼亚州最高法院采用 —法院确实将UIPA和《不正当索赔解决方案》(UCSP)法规作为证明恶意的依据。但是,一旦两部分恶意测试(如上所示)成为法律,“他的两管齐下的测试有效地取代了法院’对UIPA或UCSP的分析以确定恶意。”因此,投诉中的所有UIPA参考文献都受到了打击。

[注意:有些法院认为 在评估法定恶意投诉时将考虑UIPA违规行为以及那些认识到 违反UIPA本身并不构成恶意。]

决定日期:2018年6月21日

Kunsman诉Metro。直接财产&伤亡保险公司美国宾夕法尼亚州东区美国地方法院。 2018年4月17日至4619日LEXIS 104621(美国宾夕法尼亚州2018年6月21日)(Schmehl,J.)

 

 

2018年7月不良信仰案件:没有因未能赔偿受伤的第三方而支付受伤的第三方的错误信仰(新泽西州上诉法院)(未公布)

在这种情况下,被保险人在母亲家中因滑倒摔倒而起诉母亲。她还对母亲的保险公司提出了恶意索赔,理由是该母亲拒绝评估索赔并给女儿付款。初审法院没有发现过失,并准予了母亲简易判决。上诉庭同意。

意见中没有提及对保险人的索赔已转让给女儿,并且显然没有对母亲的判决,即母亲对女儿直接提出针对保险人的诉讼。因此,目前尚不清楚,女儿在一开始对父亲的保险人有什至有权提出恶意索赔的权利。

话虽如此,一旦法院裁定被保险人没有过失,法院就没有理由提出恶意索赔。上诉庭裁定:“一旦法官发现被保险人……没有过失,原告的恶意索赔……就没有任何法律依据。”

决定日期:2018年6月27日

Spellman诉Theresa Kosenski&普利茅斯摇滚保证新泽西州高等法院上诉分庭A-3381-16T3,2018年新泽西州超级。取消发布LEXIS 1539(N.J. App。Div.2018年6月27日)(Reisner和Mayer,JJ。)