2007年4月的每月存档

2007年4月不良信念案件
在法定不诚实索赔标准或基于合同的不诚实信念索赔(费城联邦)标准下没有不诚实信念

被告的保险人是发生单车事故的汽车驾驶员,该汽车严重伤害了包括原告在内的三名乘客。事故发生后的一年多,被告向原告提出了其政策限制。原告拒绝了赔偿限额,并开始对被保险人进行审判,并赢得了超过4,000,000美元的判决。被保险人与原告达成和解,并将他对被告提出的任何要求转让给他。然后,原告提起了一项针对恶意的合同诉讼以及一项针对恶意的法定诉讼,以追回其判决的未付金额。被告人提出简易判决。

在批准被告的动议中,法院首先裁定,法定恶意请求中的责任标准与基于合同的恶意请求中的标准不同。在一项法定要求中,两部分标准在 Terletsky诉保诚财产& Cas. 在 s。 Co.,437 Pa。 108(Pa。Super。Ct。1994)适用并要求原告证明,保险人缺乏拒绝承保的合理依据,并且保险人知道或less顾后果地忽略了其缺乏合理依据。

但是,在基于合同的恶意索赔中,法院认为, Terletksy 本标准不适用且未使用本标准中阐明的标准 考登诉Aetna,第389页第459页(第1957页),其中要求保险人给予被保险人相同的忠实考虑,即给予自己的利益。

法院随后采用了这些标准,并裁定被告的行为不符合法定或基于合同的恶意投诉的标准。

在这种情况下,法院认为被告有理由等到收到所有受伤乘客的病历后才向原告提供保单限额。法院认为,不要求被告就其他两名乘客的主张采取恶意行为,以避免被指控对原告具有恶意。

此外,法院认为,延迟获取其他乘客的病历是由乘客而不是被告引起的,因此,被告并没有恶意地拖延延迟被告的索偿。

最终,法院裁定,被告未能告知调查状态并声称被保险人并不构成恶意,因为缺乏沟通不会导致过高的判决。

Date of Decision:  四月10, 2007

德瓦尔特诉俄亥俄州伤亡保险公司, 宾夕法尼亚东部地区美国地方法院,2:05cv740,2007年美国区。 LEXIS 26901(2007年4月10日编为宾夕法尼亚州)(McLaughlin,J.)

2007年4月不良信念案件
法定基于不良信仰的赔偿责任标准与基于合同的基于不良信仰的赔偿责任标准(费城)

法院处理了普通法和法定恶意中的举证标准。

被保险人(古菲)是发生单车事故的一辆汽车的驾驶员,该汽车严重伤害了包括DeWalt在内的三名乘客,后者随后对古菲提出了索赔。承运人已较早地通知了DeWalt的律师有关承保范围的信息,但由于索赔人数量众多,存在政策限制问题。

这三名索赔人之一花费了很长时间来对承运人的索赔作出回应。事故发生近一年后,承运人告知三名索赔人的律师承运人将支付限额,但三人需要就分配达成协议。 (限额是每人25,000美元和事故50,000美元,远远低于三个人的要求)。

此后,DeWalt提起诉讼。承运人最终与另外两个索赔人和解,每人以12,500美元和解,三个月后向DeWalt支付了剩余的25,000美元。 德瓦尔特拒绝了限额要求,并针对Guffey进行审判,赢得了超过$ 4,000,000的判决。古菲与DeWalt达成和解,并将他对承运人提出的任何要求分配给他。

然后,DeWalt提出了出于恶意的合同诉讼以及出于恶意的法定诉讼,以追回其判决的未付金额。被告人提出简易判决。

在批准承运人的动议时,法院首先裁定,法定恶意索赔中的责任标准与基于合同的恶意索赔中的标准不同。在一项法定要求中,两部分标准在 Terletsky诉保诚财产& Cas. 在 s. Co. (下文讨论)适用,要求原告证明保险人缺乏拒绝承保的合理依据,并且保险人知道或不顾一切地忽略其缺乏合理依据。

但是,在基于合同的恶意索赔中,法院认为, Terletksy 该标准不适用,并且使用了标准中阐明的 考登。这就要求保险人拒绝与被保险人达成相同的忠实考虑,即在决定是否解决案件时给予自己的利益;真诚地相信有胜诉的可能性;认为“发现非责任的机会必须是真实和重大的,诉讼决定必须以诚实的方式做出。”

因此,保险人对其立场的真诚信念不足以在未能解决时解除合同违约索赔。

此外,该法院发现,根据第三巡回法院的裁决,法院并没有要求知道或鲁re行为。 Haugh诉Allstate 在 s。公司,322 F.3d 227(3d Cir。2003),“出于恶意而提出的合同索赔要求提供证据,证明保险人在处理针对其被保险人的索赔的潜在和解中行为失职或不合理。”

但是,地方法院对这两种类型的恶意行为均采用了明确而令人信服的证据标准。  看到 McPeek诉美国旅行者伤亡与担保公司,2007年第2期:06-cv-114号。 LEXIS 46628(W.D。Pa。,2007年6月27日)(此案涉及承运人拒绝根据其对政策排除的解释而预支国防费用,适用 德瓦尔特的标准各不相同,并且拒绝对任何一方进行简易判决)。

法院随后采用了这些标准,并裁定被告的行为不符合法定或基于合同的恶意投诉的标准。首先,在裁定承运人之前,法院裁定,实际拒绝和解不是恶意索赔的必要依据,因为它拒绝了承运人关于不承担任何责任的论点,因为它提出了以政策上限解决的提议。

在扣留承运人时,法院认为承运人在向DeWalt提供政策限制之前,要等到收到所有受伤乘客的病历和索赔后才是合理的。此外,法院认为,延迟获取其他乘客的病历是由乘客而不是承运人造成的,因此,它没有恶意地拖延延迟被告的索赔。

最终,法院裁定,被告未能告知调查状态并向被保险人索赔并不构成恶意,因为缺乏沟通不会导致过高的判决。

Date of Decision:  四月10, 2007

德瓦尔特诉俄亥俄州伤亡保险公司, 宾夕法尼亚东部地区美国地方法院,2:05cv740,2007年美国区。 LEXIS 26901,513F。 2d 287(E.D. Pa。2007年4月10日)(McLaughlin,J.)

 

 

2007年4月不良信念案件
在第一方保险诉讼中没有常见的法律声明对不诚实的信念;第一中心索赔不受出生中心诉ST。 PAUL(费城联邦)

该意见已被推翻。  请参阅此网站上的2007年7月存档

Kakule诉进步伤亡保险公司,被保险人与另一辆车发生了机动车事故。另一辆车没有停止,也从未被发现。被保险人的上半身受伤,被诊断为反射性交感神经营养不良。受保人与被告保险人的保单提供了高达100,000美元的未保险驾驶人保险。被保险人提出了一项要求最大保额的索赔,但保险人仅提供了18,000美元来满足索赔要求。被保险人选择不接受要约,仲裁小组判给被保险人500,000美元。然后,保险人向被保险人支付了保单限额,被保险人提起诉讼,称该保险人违反了该保险单项下的合同义务,违反了宾夕法尼亚州的《不良信仰法》,并违反了宾夕法尼亚州的《不公平贸易惯例和消费者保护法》(“ UTPCPL”)。保险人提出动议,要求驳回被保险人的违约和UTPCPL指控。

法院批准了保险人的动议,并裁定被保险人不能提出违反诚实信用和公平交易义务的普通法合同索赔。尽管宾夕法尼亚州最高法院先前拒绝出于恶意对普通法提起诉讼, D’Ambrosio诉Pa。Nat。穆特卡斯英斯有限公司494 Pa。501(Pa。1981),被保险人认为 出生中心诉圣保罗有限公司。 567 Pa。386(Pa。2001)改变了法院的立场,现在允许这种诉讼理由。东区不同意被保险人的说法,并认为 出生中心 该决定不会对第一方保险责任范围产生恶意的普通法诉讼因由。法院依靠以下区别: 出生中心 处理第三方保险,而 D’Ambrosio 以及涉及第一方保险利益的律师案件。法院明确指出,由于《宾夕法尼亚州不良信仰法规》提供了被保险人的补救措施,因此在第一方承保范围内的普通法恶意索赔无法被识别。

此外,法院根据UTPCPL驳回了被保险人的索赔要求,因为被保险人申诉中所称的事实表明存在不当行为,而不是不正当行为。只有违法行为,即合同义务的不当履行,才会根据UTPCPL提出诉讼。

Date of Decision:  四月10, 2007

Kakule诉进步伤亡保险公司, 宾夕法尼亚州东区美国地方法院,2:06cv4995,2007年美国区。 LEXIS 26678(2007年4月10日编为宾夕法尼亚州)(凯利,J.)

2007年4月不良信仰案件-索赔因原告人寿险减少而导致的人寿保险利益被正确驳回的索赔

在保险人根据他通过雇主为已故前妻购买的人寿保险单拒绝了他的福利索赔之后,被保险人声称违反了合同,恶意拒绝了福利并提出了法定要求。地方法院驳回了被保险人的要求,被保险人提出上诉。

在未公开的意见中,第三巡回上诉法院申明地方法院被解雇,因为被保险人的政策明确规定只有合法的雇员配偶才有资格获得保险。由于被保险人和他的妻子在去世前离婚,因此没有承保范围。此外,法院还推测,被保险人的索赔通常属于ERISA优先购买权的范围。

但是,双方均未提及被ERISA是否抢占了被保险人的索赔要求。法院认为,由于保单条款是明确且明确的,因此根据宾夕法尼亚州法律以及ERISA的民事执法规定,被保险人的索赔将因法律问题而失败。

决定日期:2007年3月22日

早期诉纽约市的美国人寿保险公司, 美国第三巡回上诉法院,CV-05-4696,2007年美国申请。 LEXIS 6870(2007年3月22日,星期三)(Sloviter,Ambro和Brody,JJ。)

 

2007年4月不良信念案件
索赔因缺乏诚信处理保险而违反合同条款的索赔(西区)

被保险人的原告在一场汽车事故中受伤,并根据参与事故的两位驾驶员持有的保险单获得了20万美元的赔付。

被保险人原告还通过被告保险人要求拒绝其付款,要求自己提供10万美元的保险限额。仲裁小组根据该保单向被保险原告赔偿了全部100,000美元。被告保险人支付了仲裁裁决,被保险原告随后以违反保险合同以及违反宾夕法尼亚州的恶意法规为由提起诉讼。

 保险公司的被告提出了一项动议,要求驳回原告违反合同计数的规定以及申诉中提及违反信托义务的条款。保险人的被告认为,取消合同索赔是被取消的,因为被告最终支付了未保险的驾驶人利益,而且被保险人原告无权获得律师费,费用和利息,因为根据保险合同无法获得这种损害赔偿。此外,保险人的被告辩称,关于违反信托义务的指控必须驳回。

法院否认了保险人的被告关于驳回索赔中不诚实行为的动议,认为由不诚实处理保险索赔引起的违约行为是可行的,即使与宾夕法尼亚州的不诚实法规一起提出索赔也是如此。法院期待 出生中心诉圣保罗公司, 承认两种类型的恶意投诉。

此外,被保险人原告可能因其恶意索赔而有权要求赔偿。最后,法院拒绝驳回被保险人的原告关于被告保险人的信托义务的指控,因为“信托义务”一词仅用于描述被保险人与保险人之间的关系。因此,被保险人的动议被驳回。

决定日期:2007年3月21日

McCrory诉State Farm Mutual汽车保险公司, 宾夕法尼亚州西区美国州地方法院,CV-07-0039,2007年美国区。雷克萨斯20981(W.D. Pa。Mar. 21,2007)(兰开斯特,J.)

2007年4月不良信念案件
保险人针对可疑索赔不足以证明不良信念而采取的措施,以澄清承保范围(西部地区)

一名行人在驶过道路时被第三方司机撞倒。行人因此丧生。行人的父亲拥有汽车保险单(“保单”)。相关政策提供了以下内容:谁是被保险人  如果声明中指定的指定被保险人为:1.个人,则以下为``被保险人'':a。指定保险人和任何“家庭成员”。 2.合伙企业。 。 。那么以下是被保险人”:任何人“占用”有盖“机动车辆”或临时替代有盖“机动车辆”。所涵盖的“机动车”必须由于其故障,修理,维修,“损失”或破坏而停止使用。 b。因另一受保人遭受“人身伤害”而有权要求赔偿的任何人。”

保单声明书指定被保险人为合伙企业。但是,在单独的“已命名的姓名”标题下,列出了合伙人的名字以及父亲的名字。原告保险人以女儿不是“被保险人”为由拒绝了该保单的承保;保险人的立场是,只有合伙企业而不是父亲是指定的被保险人。

父亲通过发送一封信通知保险人,他个人拥有该保单中的一种被保险车辆,并且该车辆仅用于个人旅行。然而,在他的证词中,他承认该车辆曾被用于下雪时的耕作业务,还用于为该业务(汽车维修店)捡拾零件。

事故发生六个月后,一位承保人向合伙人信件发送了保险代理人声明,她将把父亲和另一个人从保单中取出,仅将合伙人作为指定的被保险人。

承销商还告知,父亲声称由他本人拥有的车辆将被删除。承销商回应说,他认为删除车辆并取消保单向被保险人发送了一条信息,即他们不希望因女儿的死亡而受到伤害,这反过来将使死亡证明有效。

但是,原告保险人仍然选择取消有关个人的保单。原告保险人提起了宣告性判决,父母提出了反诉,主张根据《美国联邦法典》第42款的规定,恶意否认保险利益。统计安§8371。

原告保险人对陈述性判决的直接索赔和恶意的反索赔提出了简易判决的动议。被告父母和遗产仅针对陈述性判决主张提起交叉请求简易判决。

关于宣告性判决诉讼,法院认为存在歧义,因此被告有权获得承保。

关于被告的恶意反诉,法院指出:“如果保险人基于法律未解决领域中的合理法律立场,则拒绝索赔并不构成恶意。”虽然被告争辩说,原告保险人没有合理的依据来拒绝根据该保单提供保险不足的驾驶人利益,但法院却不同意,即使最终由于模棱两可最终对保险人做出了裁决。

被告还辩称,保险人与代理人之间的往来证明是恶意的。但是,法院指出,拟议中的删除或取消可以被视为政策条款的变更或对这些条款一贯的澄清。

法院指出,要证明违反恶意法规,“被告必须做更多的工作,以证明原告在被提出看似可疑的UIM要求后,已采取行动澄清其对承保范围的限制。”因此,法院批准了保险人对恶意反诉的简易判决。

法院之一’主要发现是,原告除了客观上不合理的行为以及有意识或鲁ck的无视外,还不必证明恶意或自利是恶意索赔的要素。

相反,是否存在恶意或自私的利益关系到保险人是否存在客观不合理的问题。’s有意识地选择采取这种方式,或者不顾后果地无视这样做。

决定日期:2007年2月28日

雇主互助公司诉美国宾夕法尼亚州西区地方法院,美国,476 F. Supp。 2d 478(W.D. Pa.Feb.28.2007)(Conti,J.)

2007年4月不良信念案件-在包括独立审查和审查在内的长期调查中,DENYING长期残障无收益的信念(费城联邦)

被保险人是一所学校的校长,该学校的学生在纪律,武器违规,毒品或殴打方面存在严重问题。原告卷入了一起撞车事故。她获得了包括长期残疾福利在内的残疾保险政策的保障。事故发生后,她没有重返工作岗位,没有寻求其他工作作为校长或以任何其他身份,也没有要求她的雇主为任何残疾提供住宿。

事故发生时,原告被录取为博士学位课程的最后一名博士课程,在撰写论文之前,她参加了最后一堂课。事故发生大约一年半后,她还参加了工商管理硕士(“ MBA”)计划,并且每次开车都要行驶25英里。

事故发生大约两年后,尽管她仍声称自己完全残疾,但她以3个学分课程的一部分前往中国,新加坡和泰国,这是高级MBA课程所不需要的。她从未向保险公司告知她已注册MBA计划或出国旅行。

八个月后,保险人给原告发了一封信,提醒她必须提供持续残疾证明才能获得福利,并要求提供有关其当前医疗状况的信息,以及有关她过去两滴眼泪的任何课程的信息。

信中特别要求原告对以下问题作出答复:“ [您]现在您是否能够上课并满足上学所涉及的所有要求,但仍然感到无法工作?这些要求与您的工作有何不同?”

原告回应说,她的博士课程允许她按照自己的节奏工作,并通过电话,邮件和电子邮件进行交流,而她的工作需要50-60小时的压力周,以监督一所破坏性青年学校以及每趟38英里的通勤时间每周五到六天的方式。

原告丝毫没有透露她也正在攻读MBA,或者要求她亲自出庭并上下班。保险人下令由医生进行补充病历审查,并对原告进行两次外部独立医学检查。

在给原告的治疗医师做出回应的机会之后,保险人通知原告,这将终止她的利益。原告选择了上诉,而保险人将该事项分配给了一名上诉分析人员,而该人员先前未参与该案件。

保险公司还委托另外两名医生进行了独立文件审查,并为原告的主治医生提供了回应的机会。原告的一位医生选择不回应。另一方则依靠大约两年前写的一份报告,该报告没有对原告的工作能力施加任何限制。保险人维持撤销利益。

原告提起诉讼,部分指控撤销利益构成恶意。原告指责该保险人在对其索赔进行调查的整个过程中都具有“否认的心态”。她声称该保险公司的病历审查有缺陷,并且其医生有偏见。

法院注意到在调查过程中进行和起草的许多医疗档案审查和医疗报告,包括独立顾问进行的两次审查。法院还指出,原告接受了独立医生的两次独立医学检查。最后,法院指出,原告自己的医生拒绝补充记录。

法院认为,这足以表明保险公司进行了彻底的调查,并为终止利益提供了合理的依据。

此外,关于原告的说法,即某位雇员医生没有考虑有关其博士课程性质的证据,并且该雇员医生有偏见,法院指出,该医生只是众多审查者之一,并不是最终决定。索赔人。

原告辩称,特定的雇员医生有权拒绝她的要求,并且据称拥有最终决策权的索赔分析师与医生相比,具有“相对适度的教育和培训背景”,法院认为原告的论点没有说服力。

“缺少表明雇员年龄或工作经验影响其决策能力的具体事实,这些因素无关紧要。”法院认为,原告没有提供这些具体事实,而是“仅提供了粗略的暗示”。因此,法院批准了保险人对恶意索赔的简易判决。

决定日期:2007年3月6日

Wedemeyer诉纽约市的美国人寿保险公司等.,美国宾夕法尼亚州东区地方法院,第5-6263号,2007年美国区。 LEXIS 15742(E.D. Pa.2007年3月6日)(J.Dalzell),

2007年4月不良信念案件
如果被保险人拒绝声明保险人的身分证明书形式,而拒绝赔偿的金额少于75,000美元,则无法为联邦管辖权增加争议金额

在Jenkins诉德克萨斯州国际人寿保险案中,原告被保险人根据《宾夕法尼亚州不良信仰保险法》第42条第54款对被告保险人提出索赔。统计安§8371.该案已从阿勒格尼县普通上诉法院移交给宾夕法尼亚州西区美国地方法院。联邦管辖权的唯一基础是公民身份的多样性。随后,原告提出了一项缺乏主题管辖权的驳回动议。为支持该动议,原告提交了一份声明,指出即使根据恶意法规,即使有律师费,也无法合理预期有争议的金额达到或超过75,000美元的管辖权金额。法院准予撤职。

由于对原告在动议和支持宣言中的陈述不满意,被告保险人制定了一项“规定”,要求其要求原告签字。原告拒绝了。此后,被告向联邦法院提出上诉,认为原告拒绝签署该规定建立了联邦管辖权。法院不同意。 “无论被告试图建立联邦管辖权的法律顾问,原告拒绝签署被告的规定形式都不会建立联邦管辖权。”法院指出,通过向法院提交《宣言》,原告将她的追偿限额限制在75,000美元以下,被告保险人可以利用该《宣言》阻止原告向州法院寻求更大的赔偿。

决定日期:2007年2月28日

詹金斯诉德州国际人寿保险,美国宾夕法尼亚州西部地区地方法院,第07-CV-0156号,2007年美国区。 LEXIS 14238(W.D. Pa.2007年2月28日)(J.Schwab)

2007年4月不良信念案件
在调查索赔时对延误的覆盖范围确定没有恶意;和在应用中可能引起的误导,而不是对不良信念索赔的实质性争议

受保原告提交了在线健康保险申请。此后,保险人的代表进行了电话采访,以核实申请表中的信息。被保险人原告没有告知保险人,她在过去几个月中接受了三次乳房X线照片和乳房活检,所有这些都没有定论。

七个月后,被保险人被诊断出患有乳腺癌,并最终进行了两次乳房切除术和大型重建手术。原告辩称,她从未被告知穿刺活检的目的或乳房钙化异常。

保险人写信给原告的保险代理人,询问原告是否向他披露了未包括在保险申请书中的其他信息,代理人以书面形式答复说,他回忆说“没有在申请书上披露病史。 ”

保险人告知原告,她可以选择签署保险承保人,但不支付乳房疾病的费用或终止保单并获得净保费退款。保险人还给原告更多的时间让她的医生为他们的承保范围调查提供更多信息。

原告的医生准备了一封信,指出原告需要进行双侧乳房切除术的乳腺囊肿与她先前的乳房X线照片和活检中发现的异常无关。此后,保险人就保险申请再次与代理商联系。

保险公司认为,这一次,代理人的回应语气似乎有所变化,并且他无法确切说明是否向他披露了所有病史。此时,自原告首次提出索赔大约一年后,保险公司扩大了承保范围。

原告对保险人提起恶意诉讼。原告声称,保险人在申请过程中的行为构成了恶意,因为在线申请“未包含任何问题。 。 。专门针对乳房而设计”,而保险公司在电话采访中“未提出关于乳房或乳房X线照片的特定问题”。

法院根据保险人的简易判决动议,裁定在申请过程中,记录中没有任何内容显示出恶意。 “原告关于被告未能查询任何特定健康状况的建议,没有任何法律依据,这是由于任何表现出恶意的行为,更不用说以明确而令人信服的证据进行的表现了。”

原告还声称在处理其索赔中存在恶意,其中包括:(1)保险人未保留有关原告索赔的书面记录; (2)保险人发出的要求骑车人的信没有明确告知原告她的上诉权,而是在上诉信发出后一个月通知了上诉权; (3)承销商在发布承保范围意见之前未从原告医生那里获得其他信息。

尽管法院指出,保险人在理赔过程中当然可以做一些不同的事情,但可以改进理赔程序并不意味着恶意就采取了未经改进的行动。 “恶意索赔的症结在于,该保险公司缺乏合理的行动依据,并且在无理的情况下明知而鲁re地采取了行动。”

法院注意到,尽管存在关于原告是否以欺诈手段歪曲了重大信息从而使保险人有权撤销保单的事实争议,但这种争议对恶意索赔并不重要。相反,只要保险人能够证明其有合理的行动依据,就可以解决恶意索赔。

因此,法院批准了保险人的简易判决。

决定日期:2006年12月18日

Estakhrian等人诉Continental General 在 surance Company等人。,美国宾夕法尼亚州东区地方法院,第2号:06-CV-00218,2006年美国专区。 LEXIS 95607(2006年12月18日从E.D. Pa。)(J.Davis)